中国急诊重症肺炎临床实践专家共识

中国急诊重症肺炎临床实践专家共识遂宁市中心医院急救中心谢婷遂宁市中心医院概念A诊断B治疗C评估D目录Content概念Theconceptof01重症肺炎（severepneumonia）•是由肺组织炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。EDCBA社区获得性肺炎（CAP）其它呼吸机相关性肺炎（VAP）健康护理（医疗）相关性肺炎（HCAP）医院获得性肺炎（HAP）重症肺炎重症肺炎的病因重症肺炎诊断Diagnosis02肺实变体征和（或）湿性啰音外周血白细胞计数（WBC）10╳109/L或4╳109/L，伴或不伴核左移新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热ADCB肺炎E胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液AB气管插管需要机械通气感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物重症肺炎体温降低呼吸频率≥30次/分血小板减少症意识障碍和（或）定向障碍重症肺炎010607080902030405PaO₂/FiO₂≤250mmHg多肺叶浸润BUN≥20mg/dL白细胞减少症低血压需要液体复苏肺炎评分系统CURB评分CPIS评分PSI评分脏器功能评分系统MODS评分SOFA评分APACHEⅡ评分病情评估评分系统评分系统预测指标和计算方法风险分层CURB-65评分系统共五项指标，满足1项得1分评估死亡风险①意识障碍0~1分:低危②BUN＞7mmol/L2分:中危③呼吸频率≥30次/min3~5分:高危④收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg⑤年龄≥65岁评分系统评分系统预测指标和计算方法风险分层CRB-65评分系统共四项指标，满足1项得1分评估死亡风险①意识障碍0分:低危，门诊治疗②呼吸频率≥30次/min1分:中危，建议住院③收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg≥2分:高危，应住院治疗④年龄≥65岁评分系统评分系统预测指标和计算方法风险分层PSI评分系统年龄（女性-10）加所有危险因素得分总和：评估死亡风险①居住在养老院(+10);低危:Ⅰ级（50岁，无基础疾病）、Ⅱ级(≤70分)Ⅲ级(71~90分)②基础疾病:肿瘤(+30);肝病(+20);充血性心衰(+10);脑血管疾病(+10);肾病(+10);③体征:精神状态改变(+20);心率＞125次/分(+20);呼吸频率＞30次/min(+20);收缩压90mmHg(+15);体温35°或＞40°(+10);中危:Ⅳ级(91~130分)④实验室检查:动脉血pH7.35(+30);血BUN＞30mg/dL(+20);血钠130mmol/L(+20);血糖＞14mmol/L(+10);HCT30%(+10);PaO₂60mmHg(+10);高危:Ⅴ级(＞130分)⑤胸部影像:胸腔积液(+10);评分系统评分系统预测指标和计算方法风险分层CPSI评分系统共七项，最高评分12分，其中X线胸片和肺部浸润影的进展情况一并评分分值越高，病情越严重，≤6分可以停用抗菌药物①体温:36~38℃(0分),38~39℃(1分),39℃或36℃(2分),②血WBC(╳109/L):4~11(0分),11~17(1分),17或4(2分);③分泌物：无痰或者少许(0分),中大量非脓性(1分),中大量脓性(2分)；④氧合指数(kPa):＞33(0分),33(2分);⑤X胸片浸润影:无(0分),斑片状(1分),融合片状(2分)；⑥气管吸取物培养或痰培养:无致病菌生长(0分),有致病菌生长(1分),2次培养到同一种细菌或革兰染色与培养一致(2分);血、尿、便常规生化检查乳酸、肝功能、肾功能、血糖、电解质动脉血气分析PH、PaO₂，BE、HCO3¯实验室检查凝血功能C-反应蛋白降钙素原痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等病原学诊断尿检及血清学检测核酸检测微生物标本检测血培养痰标本要求肺泡灌洗病毒分离真菌的微生物标本及检测微生物标本检测病原学诊断采集送检实验室处理采集送检涂片培养分子生物学肺炎支原体分离真菌涂片真菌培养病原学诊断尿检•肺炎链球菌尿抗原检测•军团菌尿抗原检测血清学抗体检测•非典型病原体抗体滴度•呼吸道病毒特异性抗体滴度血清学抗原检测•病毒抗原检测•真菌检测尿检及血清学检查病毒PCR肺炎支原体肺炎衣原体军团菌RT-PCR。流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，结核分枝杆菌商业诊断产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核的检测病原学诊断核酸检测影像学检查治疗Treatment032000万重症肺炎的治疗抗菌药物使用原则糖皮质激素丙种球蛋白对症支持治疗抗菌药物种类选择的原则特殊选择常规使用抗菌药物使用细则抗菌药物使用原则阶梯治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G¯杆菌SCAP肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌仍是最常见的病原体铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒有结构性肺病患者铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属、金黄色葡萄球菌HCAP、HAP、迟发型VAP抗菌药物种类选择的原则抗菌药物种类选择的原则抗菌药物使用方法抗菌药物治疗疗程血药浓度的监测时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物监测治疗窗较窄的药物：氨基糖苷类和万古霉素疑有吸入因素：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸。老年基础疾病患者：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南热退及呼吸道症状明显改善后3·5天普通细菌感染：72小时易至肺组织坏死：≥2周军团菌：10~21天抗菌药物使用细则合并感染性休克的SCAP患者：适量短程小剂量糖皮质激素不合并感染性休克的SCAP患者：不建议推荐糖皮质激素的使用肺炎或肺损伤改善预后、抗病毒活性免疫缺陷患者及病毒感染糖皮质激素、丙种球蛋白010203营养支持早期肠内营养低热卡、渐进性喂养的非全量喂养(20~25卡/kg)肠内营养3~5天不能达到50%目标量时需开始场外营养白蛋白非药物治疗监护氧疗和辅助呼吸引流对症支持治疗评估Evaluate04治疗评估与预后治疗评估的内容、时机和频率临床表现、生命体征、血液生化指标、微生物学评价、胸部影像学治疗疗效的评估及处理初始治疗有效的定义和处理初始治疗失败的定义和处理预后肺炎疾病病情评分系统:CURB、PSI、APACHE、SOFA、MODS、PIRO实验室检查:PCT、CRP、D-2聚体、血管紧张素Ⅱ重症肺炎治疗后的评估与预后治疗疗效的评估与处理初始治疗有效的定义经治疗后达到临床稳定:体温≤37.2℃心率≤100次/分呼吸频率≤24次/分收缩压≥90mmHg血氧饱和度≥90%初始治疗有效的处理继续原有抗菌药物治疗初始治疗失败的定义患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗生素或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡。初始治疗失败的处理注意与非感染性疾病的鉴别并发症或合并症因素病原体因素未能覆盖病原体出现二重感染耐药因素未按药代动力学选择药物特殊病原体感染CURB评分越高，30天死亡率越高0分=0.7%，1分=3.2%，2分=13%，3分=17%，4分=41.5%，5分=57%CURB评分系统和PSI评分系统PIRO系统能较好的预测监护病房中CAP的病死率对APACHEⅡ评分25分的脓毒血症患者提供危险分层PIRO系统评分越高，风险越高，机械通气和ICU住院时间越长PIRO评分CURB-65和PSI评分系统预后实验室检查PCTCRPD-聚体血管紧张素Ⅱ谢谢您的聆听遂宁市中心医院急救中心谢婷遂宁市中心医院