房速与房扑的相关心电图问题

房速与房扑相关的心电问题北京大学人民医院郭继鸿前言房速与房扑是与心房的结构和功能相关的快速性房性心律失常，其特点：致命性低，但发生率高可引起明显的血液动力学改变及临床症状体栓塞的发生率大大提高使心脏功能与结构发生重构，严重损害心功能，引起心律失常性心肌病很多的房速与房扑可经消融根治因此，对房速与房扑的认识及诊断水平需不断提高1、心房解剖学屏障多于心室右心房上腔静脉、下腔静脉、右心耳、三尖瓣环、卵圆窝、界嵴、冠状窦开口快速性心律失常房性多于室性左心房肺静脉开口、左心耳、二尖瓣环快速性心律失常房性多于室性2、心房电活动缓慢而生理性不同步左右心室几乎同步开始激动，并沿完备的希浦系传导，形成窄的除极QRS波群（60~80ms）窦房结位于右心房，右心房先激动，随后左心房激动，房内又无完备的传导系统，形成较宽的心房P波（80~110ms）快速性心律失常房性多于室性3、心房肌壁薄不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张4、心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化5、心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋：心房自律性升高，触发活动容易发生迷走兴奋：不应期短缩—迷走性房颤，吞咽性房颤，卧位性房颤快速性心律失常房性多于室性6、心房肌不应期比心室肌不应期短心脏组织的不应期长短依次为：房室结、心室肌、心房肌，而且心房肌不应期的频率自适性不稳定7、心房的各向异性结构明显心房的结构和电特性的各向异性特点明显，尤其右房下部快速性心律失常房性多于室性房性心动过速定义广义的房速是指起源于心房组织及邻近的血管，与房室结传导无关的一种室上性心动过速，房速确诊时应注意除外房室折返性或房室结折返性心动过速，频率150~250bpm房性心动过速分类按发生机制分类折返自律性触发按发作特点短阵猝发型持续折返型无休止型异位自律性房性心动过速房速的不同频率范围折返性房速自律性房速房性心动过速按起源部位分类几乎所有的部位都可能发生房速房性心动过速界嵴的位置界嵴房性心动过速发生率最多的3种房速1.界嵴房速2.肺静脉口部房速3.间隔部房速房性心动过速快速房性心律失常的Lesh分类法（电生理分类）局灶性房性心动过速终末脊部位房性心动过速肺静脉部位房性心动过速间隔部位房性心动过速其他部为房性心动过速不适当窦性心动过速大折返性房性心动过速典型心房扑动逆时针典型心房扑动顺时针典型心房扑动真正不典型心房扑动手术切口折返性房扑心房颤动局灶性心房颤动？右房切口折返性房速、房颤？左房房颤？其他？房性心动过速Lesh分类法是一种以心内电生理诊断结果的回顾性分类，其将房速归为局灶起源性的快速性房性心律失常，即折返、自律性、触发性房速的发生部位均很局限，可看成是局灶起源。根治时均寻找最早激动点，放电消融，术中很难，也没有必要区分其发生机制房性心动过速心动过速的电活动由局部发放向周围辐射传导房性心动过速Lesh分类将各种类型的房扑看成是一种激动首尾相接的大折返房性心动过速Lesh分类将各种类型的房扑看成是一种激动首尾相接的大折返房性心动过速体表心电图对房速的定位诊断主要针对最常见的3种房速右房界嵴房速左房肺静脉房速右房间隔房速房性心动过速1.界嵴房速2.肺静脉口部房速3.间隔部房速与预激旁路的定位相似，以V1导联的P波分左右房速（参考aVL的P波）V1导联的P波分左右P波直立：左房房速（左房处于心脏后部、正中，产生向前向量）敏感性和特异性达90％；准确预测率85％房性心动过速AAAA房性心动过速AVAABL消融靶点位于二尖瓣环上缘房性心动过速V1导联的P波分左右P波倒置或存在负向成分（aVL直立或双向）为右房房速敏感性与准确率均80房性心动过速V1与aVL定间隔V1直立或有负向成份，aVL直立或双向为间隔房速房性心动过速aVL与预激旁路的定位相似，以II导联分上下P波直立：高位房速P波倒置：低位房速房性心动过速左房房速的另一个心电图特点是房速呈短阵发作，P’P’间期不等房性心动过速房速的心电现象房速时P波与QRS波群的关系房速时的房室阻滞房速的节律重整房性心动过速房速时P波与QRS波群的关系多数情况下，房速发生时房室结传导功能良好，心电图RP’＞P’R，形成长RP’心动过速。当房室结传导时间延长时，P’R间期可出现不同程度的延长，RP’间期逐渐缩短，甚至出现P’波与QRS波群重叠或P’波跳传房性心动过速房速时的房室阻滞房速时可伴有房室阻滞，但不影响房速的维持，房速时的房室阻滞多数发生在房室结，少数在希浦系房性心动过速房速时的房室阻滞房性心动过速患者男，24岁，有明确的房速，但心电图可出现长RR间期，为什么？原因？房性心动过速房速的节律重整分析心电图可发现，在规律的房速1:1下传时，可见“房早”，该“房早”未能下传心室，同时使房速重整，结果引起长RR间期，该“房早”与QRS波群关系固定，似乎不是窦P夺获或自律性房早，而可能是折返性房早引起房速的节律重整房性心动过速房速的节律重整房速伴房早并非少见，当房早引起房速节律重整，同时又与QRS波群重叠时，使心律失常的诊断困难房性心动过速几种类型的房速窦房折返性心动过速慢频率房速（伪似窦速）以心衰为主要表现的房速起源于静脉的房速房性心动过速窦房折返性心动过速早在1943年Barker就提出了窦房结折返性心动过速的概念，他认为，窦房结与房室结一样能够发生结内折返。直到1974年才由Narula应用临床电生理检查的方法，证实了这一概念，但由于不能排除窦房结临近的心房肌参加了这一折返，故改称为窦房折返性心动过速，并归为房速的一种类型房性心动过速窦房折返性心动过速临床特征发生率：约占室上速的3％~5％，电生理检查中发生率10％~15％发病年龄：中年男性多见（60％）发作特点：突发突止，持续不等伴心悸心率：平均130bpm（100~130bpm）发作诱因：紧张、劳累、运动心脏病：多数伴发心脏病心电图特征P波：与窦P相同或略不同心率：100~130bpm发作：突发突止，有温醒现象，有自限性诱发：适时的自身或人工房早可诱发、终止心内电图：心房激动顺序：自右向左，自上向下机制：窦房结IV区反应治疗：1）b受体阻滞剂、钙阻滞剂2）射频消融窦房折返性心动过速窦房结对房早的4个反应区适时的自身或人工房早可诱发、终止房性心动过速自限性房性心动过速房性心动过速电刺激终止房速房性心动过速心内电图：心房激动顺序：自右向左，自上向下房性心动过速慢频率房速（伪似窦速）在不同机制的房速中自律性比折返性频率低，文献认为其心率可低至100bpm，近年来，更慢频率的房速有增多趋势，频率可低至50~60bpm，文献称之为异位心房节律。由于其有较好的变时性，与窦律十分相似，因此容易漏诊。具有以下特征可以突发突止，也可持续存在，与窦性心律发生竞争P波与窦性P波明显或略有不同，频率接近时易误为“窦律游走”或漏诊心率跨度大，可从200bpm到60bpm不等滴注异丙肾上腺素后，房速可反复自发发病年龄不等，似乎儿童多见电生理检查能够证实心房最早激动点位于心房可经射频消融房速被根治房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速以心衰为主要临床表现的房速患者女，56岁。主因间断发作性心悸6年余，活动后心悸、气短半年余就诊。平时多次心电图心率80~140bpm，不影响日常家务劳动。近半年体力下降，活动后心悸气短。血压120／80mmHg，颈静脉怒张，心率130bpm，心界两侧扩大，心尖部可闻及III级收缩期吹风样杂音房性心动过速房性心动过速房性心动过速运动后心电图：心率140bpm房性心动过速诊治选择扩心病－积极治疗原发病，控制心功能，减慢心室率？不良窦速－窦速改良术？射频消融治疗？房速－药物治疗？射频消融治疗？心衰－双室同步三腔起搏治疗？冠心病－首先冠造，排除冠心病？房性心动过速AAAA房性心动过速AVAABL消融靶点位于二尖瓣环上缘房性心动过速术后第二天体表心电图房性心动过速随访3个月超声结果：LA45￫35mmLV62￫53mm房性心动过速起源于静脉的房速目前发现很多心电图诊断的房速起源于肺静脉或腔静脉，属于广义的房速；射频消融治疗后，房速根治，但静脉快速电位仍然存在患者男，53岁，反复心悸5年,加重1年。开始每月1-2次发作，近2年每周至少发作一次；倍它乐克25mg，bid；心律平100－150mgtid；查体（－）；超声左房大房性心动过速发作时心电图房性心动过速心内电生理检查心内电生理检查400ms200ms心内电生理检查-Lasso放入上腔上腔静脉内为紊乱心律，体表2:1房速上腔静脉电隔离－恢复窦律术后心电图心房扑动病因分类诊断治疗心房扑动病因各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心缓-速综合征药物作用：IC类转复房颤预激综合征肺部疾病：COPD，外伤原因不清：心脏结构无异常心房扑动根据体表心电图分类普通型（Ⅰ型；常见型；典型房扑）F波在II、III、aVF导联倒置或负正双向，V1导联呈正向，V6导联呈负向心房率250~350bpm非普通型（Ⅱ型；少见型；不典型房扑）F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向心房率较快，常在350~450bpm心房扑动心房扑动普通型（Ⅰ型、典型）F波在II、III、aVF导联倒置或负正双向，V1导联呈正向，V6导联呈负向非普通型（Ⅱ型；少见型；不典型）F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向心房扑动快速房性心律失常的Lesh分类法（电生理分类）局灶性房性心动过速终末脊部位房性心动过速肺静脉部位房性心动过速间隔部位房性心动过速其他部为房性心动过速不适当窦性心动过速大折返性房性心动过速典型心房扑动逆时针典型心房扑动顺时针典型心房扑动真正不典型心房扑动手术切口折返性房扑心房颤动局灶性心房颤动？右房切口折返性房速、房颤？左房房颤？其他？心房扑动典型心房扑动逆时针典型（常见）心房扑动V1V5典型心房扑动顺时针典型（少见）心房扑动V1V5左房房扑少见、难治（不纯房扑）心房扑动切口性房扑心房扑动房扑现象为什么同一患者F波顺时或逆时？可能与诱发房早的部位相关心房扑动心房扑动不纯房扑：房扑与房颤相互转化本身为左房房扑右房房扑，但激动跨界嵴、欧氏瓣传导治疗电刺激终止房扑由于房扑的可激动间隙宽，终止成功率高心房扑动心房扑动峡部消融根治典型房扑心房扑动心房扑动谢谢！