小儿隐匿阴茎及其治疗

-1-关于小儿隐匿阴茎及其治疗的有关问题的讨论关于小儿隐匿阴茎及其治疗的有关问题的讨论临床泌尿外科杂志2000年第8期第15卷学术争鸣【编者按】《临床泌尿外科杂志》1999年第14卷第12期刊载了山东省千佛山医院泌尿外科马成海同志撰写的“小儿隐匿阴茎的诊断与治疗”一文，现又收到乌鲁木齐市友谊医院泌尿外科王国增等同志撰写的商榷性文章“也谈小儿隐匿阴茎的治疗——与马成海同志商榷”。小儿隐匿阴茎的命名与治疗目前较为纷繁，为了引起临床医师对此病的深入认识，《临床泌尿外科杂志》编辑部特就此事邀请了同济医科大学附属同济医院小儿外科袁继炎同志撰写了一篇短文“浅谈小儿隐匿阴茎”，同时也请马成海同志复了回信，就“小儿隐匿阴茎的有关问题作了回答。现将这3篇短文一同刊出，供临床医师参考，也欢迎大家参与讨论，以提高泌尿外科医师对此病的认知水平。乌鲁木齐市友谊医院泌尿外科王国增、张洁祥、古力和张维明同志以“也谈小儿隐匿阴茎的治疗——与马成海同志商榷”为题就小儿隐匿阴茎的有关问题谈了自己的如下看法。拜读了贵刊1999年第14卷第12期刊载的“小儿隐匿阴茎的诊断与治疗”一文，我们想以自己一些肤浅的经验与马成海同志商榷。-2-自1983年以来，我们曾对32例隐匿阴茎患者进行了随访观察(未作特殊治疗)，现将随访结果报告如下，并就治疗问题提出讨论。1临床资料本组32例，年龄6～18岁，均为肥胖或较肥胖者。体检：阴茎包皮腔空虚，后推阴茎根部皮肤可显露并触及基本正常大小的阴茎体，无明显阴茎皮肤缺乏及阴茎发育异常，其中1例伴有交通性鞘膜积液，1例伴有不全性腹股沟斜疝。对最初12例作了性激素检查，结果均正常。2随访结果本组患者未做特别治疗，随访5～16年，阴茎体发育增大或肥胖消减，其中19例阴茎隐匿情况消失，7例隐匿程度明显好转，2例伴有交通性精索鞘膜积液或腹股沟斜疝者，手术后隐匿阴茎明显好转，并伴随生长发育最终消失，另4例患者虽然隐匿阴茎仍然存在，但不影响阴茎勃起及性生活。3讨论小儿隐匿阴茎在临床上并不少见，随着肥胖儿的增多，临床门诊所见隐匿阴茎患者也呈增长趋势。其原因常与皮下脂肪过多有关。此外，精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液及腹股沟疝也可引起-3-阴茎隐匿现象，尤其是对交通性精索鞘膜积液或临床体征不明显的精索鞘膜积液或腹股沟疝引起的隐匿阴茎，临床诊断时应当注意。隐匿阴茎需与阴茎皮肤缺乏的埋藏阴茎或阴茎背侧纤维索挛缩的回缩阴茎相区别。临床上可以通过按压阴茎根部周围皮肤及触摸阴茎体来鉴别。隐匿阴茎在按压阴茎根部周围皮肤时可见发育正常的阴茎体显露，而埋藏阴茎及回缩阴茎在按压阴茎周围皮肤时(或因皮肤缺乏，或因阴茎背侧纤维索带牵拉)，阴茎体不能正常显露。一般认为隐匿阴茎不经治疗可以伴随生长发育或肥胖消减而改善或恢复正常。本组患者随访结果表明，小儿隐匿阴茎大都可以伴随生长发育恢复正常，即使成年时，隐匿阴茎仍然存在，但不会影响其功能。因而其手术治疗的必要性值得考虑，不恰当的手术有时会引起不良后果。对于由鞘膜积液或腹股沟疝引起的隐匿阴茎，需要对积液或疝进行手术治疗，在治疗了原发病后，隐匿阴茎大多可以恢复正常。隐匿阴茎并非是一种真正的疾病。对于伴有包茎的隐匿阴茎，常需手术解除包皮口狭窄，但切忌行不恰当的包皮环切术，以免给以后的恢复带来了困难。(收稿2000-02-12)山东省千佛山医院泌尿外科马成海同志给《临床泌尿外科杂-4-志》编辑部复了回信，就小儿隐匿阴茎的有关问题也谈了他自己的一些看法。非常感谢编辑部能提供这么一次学术商讨的机会，同时也对王国增同志表示感谢。1小儿隐匿阴茎与埋藏阴茎的鉴别诊断要想鉴别隐匿阴茎和埋藏阴茎，必须首先弄清楚各自的病理特点。小儿阴茎显露异常是一组常见的先天性阴茎畸形，主要包括埋藏阴茎、隐匿阴茎、蹼状阴茎、陷没阴茎等。目前国内外对埋藏阴茎和隐匿阴茎的报道比较混乱，给诊断和治疗带来一定困难。有人认为隐匿阴茎(埋藏阴茎)是一种先天性阴茎发育异常，把隐匿阴茎和埋藏阴茎作为一种疾病加以论述。Maizels等(1986)认为隐匿阴茎是由各种原因引起的阴茎不能正常显露的一组症状群，词义与阴茎显露异常相当。Divid等(1995)报道了一组特殊类型的隐匿阴茎，称之为回缩性隐匿阴茎，认为阴茎背侧挛缩的纤维索带限制了阴茎的伸出。Jin-HaurChung(1995)则认为隐匿阴茎和埋藏阴茎在临床上可以相互使用。Crawford(1977)认为埋藏阴茎与蹼状阴茎是同一病变不同程度的表现形式，有些患儿可能兼有两者的病变特点。Kon(1983)将包皮环切术引起阴茎不能显露称之为隐匿阴茎。隐匿阴茎以肥胖儿多见，以“阴茎体发育正常，阴茎皮肤与-5-阴茎体相分离，无阴茎皮肤缺乏”为主要病变特征。而埋藏阴茎则以非肥胖儿多见，除亦存在阴茎体与阴茎皮肤分离以外，还有“阴茎皮肤缺乏(尤以诱发阴茎勃起时阴茎皮肤缺乏)和阴茎背侧肉膜肌异常附着”等病变特征。从不同的报告中可以看出，回缩性隐匿阴茎和埋藏阴茎均有阴茎背侧发育异常的纤维索带或者肉膜肌附着这一病变。Wollin等(1990)对此的解释是可能与胚胎时期发育异常的肉膜肌附着病变的不同程度有关。尽管如此，两者在临床上的鉴别仍是比较困难的。两者均存在阴茎皮肤分离，所不同的是：①隐匿阴茎无皮肤缺乏，阴茎勃起外观接近正常；而埋藏阴茎存在皮肤缺乏，阴茎勃起外观不如隐匿阴茎显露好。②埋藏阴茎背侧存在异常的肉膜肌或挛缩的纤维索带(有的患儿可触摸到，有的则确实不容易触摸到)。③可通过手术加以证实。我认为王国增医师提出的“埋藏阴茎和回缩阴茎(可能是指回缩性隐匿阴茎)在按压阴茎根部皮肤时阴茎体不能正常显露”这一观点是值得临床借鉴的。2治疗由于隐匿阴茎以肥胖儿多见，症状可随年龄增大或体重减轻而改善。我们通过多数患儿的长期随访，发现为数不少的患者经过控制体重(或减轻体重)，阴茎显露得以改善。在那些阴茎包皮口没有狭小的患者，阴茎体突出显露更为容易。但值得指出的是，“阴茎皮肤与阴茎体相分离”这一基本病变是先天性的，是不会-6-自行改变的。因此，对隐匿阴茎患儿的手术指征是非常慎重的。国外有人认为手术年龄以学龄期为宜。我们认为，手术年龄以10岁以后或进入青春期以后为宜。如果病变长期得不到治疗，阴茎的发育是会受到影响的。目前治疗小儿隐匿阴茎手术方法较多，基本是以Shiraki和Johnston术式为基础术式。鉴于埋藏阴茎不会随生长发育而自愈，主张对此尽早手术矫治，以3～5岁进行手术为宜。可见，埋藏阴茎与隐匿阴茎的治疗是截然不一样的。(收稿2000-06-12)《临床泌尿外科杂志》编辑部特邀同济医科大学附属同济医院小儿外科袁继炎同志以“浅淡小儿隐匿阴茎”为题也就小儿隐匿阴茎的有关问题谈了他自己的一些看法。隐匿阴茎是一种先天性阴茎体表显露异常，临床上并非少见。目前对其病因、命名、诊断和治疗存有争议，甚至有的接受了错误的治疗而造成严重后果，给患儿造成心理障碍，引起了广大学者和泌尿外科专家的关注和重视。因此，有必要对此病的命名和治疗有一个基本统一的认识。隐匿阴茎是一种先天性疾病，在临床上应仅指阴茎发育正常，由于先天性解剖因素，阴茎隐匿于会阴皮下，外观阴茎短小。其临床特点为检查者用手握住阴茎将周围皮肤后推，可显示发育正常的阴茎。隐匿阴茎一般分为两-7-类，一类是阴茎部的肉膜发育异常，阴茎体与阴茎皮肤不附着，包皮腔空虚；另一类为阴茎皮肤少，包皮口与阴茎根部距离短，包皮似一鸟嘴包住阴茎，呈锥形。在临床上最常见的是肥胖儿阴茎体表显露异常，肥胖引起阴阜阴囊部脂肪堆积，使阴茎深藏于会阴皮下，随着年龄增长和发育成熟，脂肪组织减少后，阴茎可恢复正常状态。笔者认为：①虽然隐匿阴茎这一病变有不同的命名，如隐匿阴茎、埋藏阴茎、回缩阴茎等，但隐匿阴茎这一病名目前被国内外大多数学者所认同和采用(编者按：全国自然科学名词审定委员会公布的《医学名词》中归为隐匿阴茎)；②肥胖儿阴茎体表显露异常是一种后天继发性病变，不属于隐匿阴茎的范畴，不需手术治疗；③隐匿阴茎手术年龄和方法视具体情况而定，切勿行单纯包皮环切术；④隐匿阴茎的包皮腔空虚，属于阴茎体与皮肤不附着者，一般需行阴茎固定术，但随着年龄增长和发育成熟，部分病例可自愈，手术年龄最好推迟至14岁以后进行；⑤隐匿阴茎属于阴茎皮肤少，包皮外板过短，阴茎呈锥形，上翻包皮不能显露尿道外口者，影响阴茎的正常发育，应在学龄前择期手术。目前常用的方法为Shirika手术。其要点是将阴茎皮肤完全脱套至阴茎根部，彻底切除附着的纤维索带，使阴茎充分显露体表，然后将包皮内、外板交错缝合，利用丰富的内板覆盖阴茎体创面。小儿隐匿阴茎的诊治体会-8-摘要】目的探讨提高隐匿阴茎临床治疗效果的方法。方法对21例隐匿阴茎患儿采用Tacklee术的治疗情况进行回顾性分析。结果21例中，19例效果满意，2例效果一般；1例阴茎有轻度偏斜未再处理，5例阴茎皮下有小的血肿，后自行吸收。术后随诊6～9个月，阴茎均未见明显回缩。结论阴茎皮肤重建以纠正包皮口狭窄、去除纤维索带松解阴茎体、阴茎根部皮肤固定防止阴茎体退缩等应为隐匿阴茎手术基本要点。Tacklee术治疗隐匿阴茎操作简单，皮瓣血供好，并发症少，阴茎显露满意。【关键词】隐匿阴茎；外科疗法；治疗效果为提高对隐匿阴茎的认识和治疗效果，对我院自2004年11月至2006年11月收治的21例隐匿阴茎患者的诊治资料进行回顾性分析，现报道如下。1资料和方法1.1一般资料本组21例，年龄2～10岁，平均(6.4±2.3)岁。表现为阴茎外观短小呈圆锥状，阴茎包皮囊空虚，阴茎皮肤未附着于阴茎体，但后推阴茎根部皮肤可以触到大小正常之阴茎体及龟头，有包茎及阴茎皮肤发育不良。本组8例合并肥胖(均超过标准体重的30%)。1.2手术方法-9-本组21例患儿均采用TackLee术［1］。包皮口环形切开少许，于3、9点纵向切开外板至阴茎阴囊皮肤交界处，6、12点纵形切开包皮内板1.5cm，外翻包皮能顺利暴露阴茎头。于Buck筋膜浅层分离，切除纤维条索组织，解除对阴茎体的束缚，于两侧阴茎阴囊交界处，用4-0可吸收缝线将皮下组织固定于根部的阴茎体上。剪除多余的包皮内板，内外板交错缝合呈双V形瓣，用弹力网纱稍加压包裹阴茎体，外露阴茎头。2结果术后15例家长认为很满意，4例家长认为满意，2例家长认为一般。术前阴茎根部至头部的长度为（2.5±1.1）cm，术后为（4.5±0.8）cm，平均延长2.2cm。2例效果一般的患儿均因过度肥胖导致耻骨前脂肪堆积，影响阴茎的显露，但2例患儿术后阴茎均较术前延长2cm以上。本组无严重的术中及术后并发症，1例阴茎有轻度偏斜，未再处理，5例包皮下有小血肿形成，后自行吸收。均有不同程度的包皮水肿，2～4周消退；无切口缺血及裂开。术后随访6个月～1年，阴茎均未见回缩，无排尿异常，勃起功能正常。3讨论3.1病因-10-隐匿阴茎是一种小儿先天性发育畸形，随着人们的不断重视，小儿隐匿阴茎在临床上并不少见。流行病学调查发现，隐匿阴茎在青少年阴茎畸形中的发病率为0.68%，仅次于包茎和包皮过长［2］。病因多种多样，至今尚未明了，早期认为隐匿阴茎是由于：①过度肥胖，会阴部脂肪掩埋了阴茎体所致［3］；②包皮与阴茎体不附着造成阴茎呈隐匿性外观［4］；③阴茎海绵体根部与耻骨联合分离或阴茎皮肤过短，使阴茎隐匿在会阴皮下［5］。最近有研究者［6］对上述观点作了更详细的解释，提出了引起阴茎隐匿的4种新观点：①Camper′s筋膜的脂肪层在会阴部没有像正常男性那样变薄消失，而是像女性一样，脂肪层沿续向阴茎的根部，甚至达阴茎体部；②会阴部Camper′s筋膜与深筋膜之间相连的疏松组织中有异常的脂肪组织堆积；③由于阴茎肉膜与阴茎筋膜间存在脂肪组织层，使肉膜无法像正常那样从阴茎根部附着于阴茎体上，而是直接附着于阴茎体的前端，这样阴茎肉膜与阴茎体和耻骨之间呈三角形，从而造成隐匿阴茎的锥状外形；④阴茎肉膜中的弹性纤维增厚，弹性差，加重了阴茎隐匿的程度。这4点是共同造成隐匿阴茎独特外观的原因。3.2诊断与鉴别诊断陈于明［6］根据上述理论和其多年诊断隐匿阴茎的体会，推荐隐匿阴茎的诊断标准至少符合以