国内外输血指南解读

国内外输血指南解读急诊ICU左天海依据卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》欧洲《严重创伤出血处理指南·新版》美国血库协会（AABB）《临床输血规范与实践·第三版》美国红十字会《输血实践指南·第二版》美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组英国皇家血液服务中心《临床输血手册·第四版》英国爱丁堡皇家内科医师协会总则AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb≤70g/L手术患者Hb＜80g/L细则年轻而原来健康的患者Hb＜60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L机械通气患者Hb＜70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb＜70g/L非手术肿瘤患者Hb＜80g/L细则急性冠脉综合征患者Hb＜80g/L病情稳定的患儿Hb＜70g/L严重烧伤患者维持Hb100g/L重度海洋性贫血维持Hb(95~105)g/L原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功何时使用非限制性输血？患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短体位性低血压心动过速且输液无效充血性心力衰竭症状急性失血的输血指征血容量减少15%，无需输血血容量减少15%—30%，输晶体液或胶体液血容量减少30%—40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容重症贫血病人的输血采用与急性失血相同的输血阈值过度输血增加重症贫血病人的死亡率采用限制性输血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险围术期输血其目标是对患者积极治疗，使其无需输血治疗措施：贫血治疗、停用抗血小板药物、采用多种形式的自身输血、使用药物减少术中出血术中出血的处理原则与急性失血相同无论术前或术后，都不应通过输血使患者Hb回升到“正常”水平慢性贫血病人的输血应查明贫血原因只要能采用其他有效的替代手段，如缺铁性贫血、巨幼贫、自免溶贫，就不应输红细胞，除非贫血已危及生命Hb维持在不表现贫血症状的最低水平为宜EPO已用于尿毒症和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓发育不良患者的贫血治疗血小板输血指南血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献血小板使用量持续增加发展目标：提高疗效、减少副作用血小板输血指南骨髓衰竭：血小板＞10×109/L时，发生出血的可能性很小急性白血病：血小板降低至10×109/L时输注。如果发热＜38℃，没有出血，血小板输注阈值可降低至5×109/LM3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应＞20×109/L血小板输血指南造血干细胞移植：可以降低至10×109/L慢性稳定型血小板减少症（骨髓发育不良、再障）：尽量避免预防性血小板输注，血小板计数持续低于10×109/L甚至5×109/L而不发生严重出血，当患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注手术失血对血小板的影响表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏稀释性血小板减少（＜50×109/L）是止血异常的最重要的原因稀释性血小板减少的表现表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血血小板输血指南手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应＞50×109/L重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应＞100×109/L输注血小板不一定能升高血小板计数遗传性血小板功能障碍血小板输血指南极少需要输注血小板初次月经可能发生严重出血可以加重已有凝血功能受损患者的出血为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫重组Ⅶa可以预防和治疗此类患者的出血获得性血小板功能障碍血小板输血指南停用抗血小板药物治疗血小板功能障碍的原发疾病应用EPO使肾衰患者Hct达到30%以上可考虑用DDAVP尿毒症患者考虑用DDAVP或冷沉淀以上治疗不适用或无效，则可输血小板血小板输血指南急性失血患者血小板≮50×109/L多发性外伤或中枢神经系统损伤患者≮100×109/L心脏外科手术应容易获得血小板肝移植手术患者凝血功能下降的原因：凝血因子减少+纤溶亢进+血小板减少TEG来指导血小板和其他血液成分输注免疫性血小板减少症血小板输注指南当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数血小板输注禁忌症TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成紧急情况下的血小板输注首选ABO同型输注紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也使用于ABO相容的原则有溶血危险，特别是小儿科病例RhD不相容血小板输注RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体减少血小板输血的措施将血小板输注阈值降低至10×109/L甚至5×109/L，但需具备血小板精确计数方法坚持血小板使用原则（如前述）进行血小板输注审核氨甲环酸可减少白血病患者的血小板用量化疗或干细胞移植后的患者使用TPO使用同一献血者的血小板减少血小板输血的措施纠正出血性血小板减少症患者伴发的凝血功能障碍术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物尽量避免公式化或程序化预防性输注术中检测血小板计数和TEG，尽早输注使用增强血小板功能和凝血因子活性药物有外科情况尽快手术输注血小板注意事项注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完，儿童20~30ml/kg.h血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见血小板输注无效要有2次以上的血小板输血疗效均差时，才能诊断血小板输注无效主要原因是免疫性和非免疫性免疫性：妊娠史、HLA或HPA同种免疫、ABO血型不相容、药物相关血小板抗体非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌药物、DIC、脾大、发热血小板输注无效随着血液制品的白细胞去除、免疫抑制剂和抗肿瘤治疗的广泛开展，同种免疫性血小板输注无效发生率已经降低血小板输注无效的主要原因是非免疫因素最好在输注后1h和24h检测血小板计数大剂量丙球、脾切除、血浆置换疗效不显新鲜冰冻血浆、冷沉淀FFP、Cryo的适应症十分有限FFP并不适用于没有出血的DICFFP的最好适应症是TTP如果没有严重出血，FFP不可用于逆转华法林的抗凝作用用于手术和外伤性出血的剂量，应根据凝血功能检测结果而定新鲜冰冻血浆、冷沉淀用于凝血因子缺乏症ICU患者凝血时间延长，不可用FFP，而是要用VitK治疗FFP所含VitK依赖凝血因子浓度较低肝脏疾病的凝血因子输注严重肝衰竭常伴有严重的凝血功能障碍，包括低纤维蛋白原血症肝病患者PT延长，输注FFP效果难以预料，很难恢复止血功能肝功能不全所致凝血功能障碍程度较轻时，可不需要凝血因子支持PT超过正常对照4秒以上或需要进行有创操作才考虑输注FFP和冷沉淀一些凝血因子的特性凝血因子血浆水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)Ⅰ2~4×10990~12050~100Ⅱ12065~10040Ⅴ1015~255~10Ⅶ155~10Ⅷ0.051030Ⅸ420~2530Ⅹ240~656~10Ⅺ645~6520~30Ⅻ4050~600ⅩⅢ20150~2001大失血处理指南大失血时，如果没有DIC发生，少见凝血因子耗竭只有输血量达到循环血容量时，凝血机制方被破坏DIC发生很可能是休克复苏不及时的后果血小板数量与微血管出血高度相关当失血量为血容量的150%，纤维蛋白原出现明显不足，比其他凝血因子异常更早出现大失血处理指南输血科与外科、麻醉科和血液学资深医师进行良好沟通与合作非常重要临床输血委员会起核心作用，编制大失血抢救预案是临委会的重要工作大失血抢救预案应置所有相关的临床科室和实验室在非常例外的情况下，经过对病情的详细分析，明确患者存活率很低后，可能要做出停止输血的艰难决定大失血处理指南检测中心静脉压保持体温重视发现隐匿性失血凝血机制检测结果可能受胶体输注影响在获得检测结果前，可能需要开始输血输血科在发完血后完成交叉配合可在10分钟内建立血液回收技术大失血处理指南Hb维持在80g/L以上男性或绝经女性可输注RhD阳性血液输血速度＞50ml/kg/h时，应使用血液加温和快速输血设备输注2体积血容量血液后，估计血小板计数将＜50×109/LPT、APTT＞1.5倍正常值，微血管出血风险增加现场应备有冷沉淀大失血处理指南应经常测定Hb和Hct急性失血时Hb不能很好反应失血量，但当Hb＞100g/L，极少需要输红细胞；但Hb＜60g/L时，几乎总是需要输红细胞血型鉴定耗时不到10分钟，因此不应输注大量的O型红细胞输注库存时间长的血液对氧供有影响大失血处理指南红细胞进入体内24h内，2,3-DPG可再生血液回收是常规工作正在出血的患者，血小板＞75×109/L出血速度快的多发性创伤和中枢神经系统的损伤，血小板＞100×109/L血小板功能异常，如心肺旁路、肾功能不全、抗血小板治疗，需要根据经验输Plt大失血处理指南应经常进行凝血功能的实验室监测纤维蛋白原水平首先降低，当失血量达到血容量的200%时，不稳定凝血因子活性降低至25%失血量大于1个血容量时，应考虑输新鲜冰冻血浆，剂量应足够大，使凝血因子维持在临界值以上如Fg仍很低，应输冷沉淀大失血DIC处理指南PT、APTT显著延长，纤维蛋白原小于1.0g/L，血小板显著减少，高度提示DICD-二聚体对于早期诊断具有一定价值应经常进行血小板计数、纤维蛋白原、PT、APTT监测输注血小板、FFP、冷沉淀应早期足量大量失血对代谢的影响肝功能障碍的患者枸橼酸盐代谢缓慢，容易发生低钙血症推荐10%氯化钙10ml静脉注射，不应采用葡萄糖酸钙，因其需要肝脏代谢才能释放离子钙大失血抢救要点大失血抢救成功依赖于快速处理、良好沟通和经验丰富的资深医师有效的保温技术应在补充晶体液之前采集血样抢救大失血的相关部门如急诊科、ICU、病房、手术室、输血科等，应拥有本院大出血抢救预案定期演练预案，及时修改完善临床输血管理委员会职能贯彻相关法律法规，制定规章制度对临床用血重点科室、关键环节和流程进行评估定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施指导并推动血液保护及输血新技术对医务人员的管理输血科有指导临床合理用血的职能临床医生合理用血评价结果与个人业绩考核挂钩（医务部）绝对服从临床输血管理委员会的领导输血申请分级管理（85号令）小于800ml，主治医生申请，上级医生审核签字800~1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发大于1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发后，报医务部门批准本次评审要求临床单例患者用红细胞超过10U时，需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意紧急用血后必须补办签字手续对医务人员的要求严格掌握输血适应证推行节约用血的新型医疗技术：如微创手术、围术期血液保护技术，自体输血总量占异