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[广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室][2007]2007广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室2广广州州中中医医药药大大学学第二临床医学院教教案案首首页页课课程程名名称称中中西西医医结结合合妇妇产产科科学学使使用用教教材材《《中中西西医医结结合合妇妇产产科科学学》》讲授内容临床常见症状的鉴别诊断第六章第三节（P113）教学时数1学时上课时间2007年3月21日授课人杨洪艳授课形式课堂讲授教学方法：讲授法班种年级：2003级中西医结合七年制一、教学目的：通过本章节的学习，使学生掌握血证、带下、痛证的妇科常见疾病及特点。熟悉其病因病机。二、教学分级要求：掌握：血证、带下、痛证的妇科常见疾病及特点。熟悉：血证、带下、痛证、热证的病因和病机三、教学重点与难点：教学重点：血证、带下、痛证的妇科常见疾病及特点。教学难点：血证、带下、痛证的妇科常见疾病及特点。2007广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室3教案续页一、教案内容及讲授时间安排（共45分钟）1、血证（讲授、多媒体9分钟）•一、辨清出血部位：外阴、阴道、宫颈、宫腔、腹腔内出血•二、分辨出血原因：外伤、药物性、炎症性、妊娠性、内分泌性、肿瘤性、手术创伤、全身性疾病、•三、常见阴道出血的形式：阴道出血量、色、质、是否伴随组织物排出、兼夹的全身症状（腹痛、发热、肛门坠胀感等）2、带下（讲授、多媒体9分钟）•一、分清生理性带下及病理性带下•二、常见原因：主要为炎症性•宫内节育器•警惕恶性肿瘤•三、表现形式：量、色、质、兼夹症状3、痛证（讲授、多媒体9分钟）•一、疼痛的部位、放射部位、伴随症状•二、疼痛的性质、起病缓急•三、疼痛的时间4、热证（讲授、多媒体9分钟）•产褥感染•急性盆腔炎•术后感染•生殖器结核小结与提问（讲授、多媒体、病案举例9分钟）以病例形式引出2007广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室4二、具体教案内容1、血证（阴道出血）大致表现为以下形式：(1)经量增多月经量多或经期延长但周期基本正常，为子宫肌瘤的典型症状，其他如子宫腺肌病、排卵性功能失调性月经失调、放置宫内节育器均可有经量增多。(2)周期不规则的阴道出血多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应注意排除早期子宫内膜癌。(3)无任何周期可辨的长期持续阴道出血一般多为生殖道恶性肿瘤所致，首先应考虑宫颈癌或子宫内膜癌的可能。(4)停经后阴道出血若发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠、葡萄胎等；发生于围绝经期妇女者多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。(5)阴道出血伴白带增多一般应考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫黏膜下肌瘤伴感染。(6)性交后出血性交后立即有鲜血出现，应考虑早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤的可能。(7)经间出血若发生在下次月经来潮前14～15日，历时3～4日，且血量极少时，多为排卵期出血。(8)经前或经后点滴出血月经来潮前数日或来潮后数日持续极少量阴道红色分泌物，常系放置宫内节育器的不良反应。此外，子宫内膜异位症亦可能出现类似情况。(9)绝经多年后阴道出血若出血量极少，历时2～3日即净，多为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或老年性阴道炎；若流血量较多、流血持续不净或反复阴道出血，均应考虑子宫内膜癌的可能。(10)间歇性阴道排出血水2007广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室5应警惕有输卵管癌的可能。除以上各种不同形式的阴道出血外，年龄对诊断亦有重要的参考价值。新生女婴生后数日有少量阴道出血，是由于来自母体的雌激素水平生后骤然下降，子宫内膜脱落所致。幼女出现阴道出血，应考虑有性早熟或生殖道恶性肿瘤的可能。青春期少女出血多为无排卵性功能失调性子宫出血。育龄妇女出现阴道出血，应考虑为与妊娠有关的疾病。围绝经期出血以无排卵性功能失调性子宫出血最多，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。2、带下（异常白带）白带（leucorrhea）是由阴道黏膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合而成，其形成与雌激素的作用有关。正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，高度黏稠，无腥臭味，量少，对妇女健康无不良影响，称生理性白带。但若生殖道出现炎症，特别是阴道炎和宫颈炎或发生癌变时，白带量显著增多，且性状亦有改变，称病理性白带。临床上常见的病理性白带有以下几种。(1）无色透明白带此呈蛋清样，性状与排卵期宫颈腺体分泌的黏液相似，但量显著增多，一般应考虑慢性宫颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌等疾病的可能。(2）白色或灰黄色泡沫状稀薄白带此为滴虫阴道炎的特征，可伴有外阴瘙痒。(3）凝乳块状白带此为念珠菌阴道炎的特征，常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。(4）灰色均质鱼腥味白带此常见于细菌性阴道病。(5）脓样白带此色黄或黄绿，黏稠，多有臭味，滴虫或淋菌等细菌所致的急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎均可引起。宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留亦可导致脓样白带。(6）血性白带白带中混有血液，血量多少不一，应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、重度宫颈糜烂或子宫黏膜下肌瘤等。放置宫内节育器亦可引起血性白带。2007广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室6(7）水样白带持续流出淘米水样白带，且具奇臭者一般为晚期宫颈癌、阴道癌或黏膜下肌瘤伴感染。间断性排出黄色或红色水样白带，应考虑输卵管瘤的可能。3、痛证（下腹痛）下腹痛为妇女常见的症状，多为妇产科疾病所引起。应根据下腹痛的性质和特点考虑各种不同妇产科情况。(1）起病缓急起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起；急骤发病者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂；反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者，应想到输卵管妊娠破裂或流产的可能。(2）下腹痛部位下腹正中出现疼痛多为子宫病变引起的疼痛，较少见；一侧下腹痛应考虑为该侧附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢炎症，右侧下腹痛还应想到急性阑尾炎等；双侧下腹痛常见于子宫附件炎性病变；卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。(3）下腹痛性质持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致；顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期癌肿可能；子宫或输卵管等空腔器官收缩表现为阵发性绞痛；输卵管或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂性锐痛；宫腔内有积血或积脓不能排出常导致下腹坠痛。(4）下腹痛时间在月经周期中间出现一侧下腹隐痛，应考虑为排卵性疼痛；经期出现腹痛者，或为原发性痛经，或有子宫内膜异位症的可能；周期性下腹痛但无月经来潮多为经血排出受阻所致，见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等。(5）腹痛放射部位放射至肩部应考虑为腹腔内出血；放射至腰骶部多为宫颈、子宫病变所致；放射至腹股沟及大腿内侧，一般为该侧子宫附件病变所引起。(6）腹痛伴随症状同时有停经史，多为妊娠合并症；伴恶心、呕吐考虑有卵巢囊肿蒂扭转的可能；有畏寒、发热常为盆腔炎症；有休克症状应考虑有腹腔内出血；出现肛门坠胀，2007广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室7一般为直肠子宫陷凹有积液所致；伴有恶病质为晚期癌肿的表现。4、热证（发热）发热在妇产科疾病当中多数由感染性疾病而起。临床常见的有产褥感染和急性盆腔炎。产褥感染发于新产后，表现为突然寒战高热、下腹痛，常伴恶露量、色、质之异常改变。急性盆腔炎多有慢性盆腔炎史或盆腔手术后突然寒战高热，下腹剧痛伴带下量多，色、质异常，腰酸痛等。此外，若表现为午后低热，伴盗汗、疲倦、消瘦等，还应注意排除生殖器官结核。小结与提问以病案举例的方式病例一患者，女，22岁，因“产后发热1个月”于2006年4月12日就诊。现病史：患者2006年3月12日足月顺产一男婴，产后出现发热，伴腹痛，恶露未净。病例二患者，女，23岁，因“人流后发热7天”于2006年4月12日就诊。现病史：患者2006年4月5日在当地小诊所行人流术，术后出现发热，伴下腹疼痛，白带色黄量多。病例三患者，女，20岁，因“腹胀伴发热7天”于2006年4月12日就诊。现病史：患者在大学军训时开始出现腹胀，伴发热，至校医室服药未见效，症状加重，故来我院就诊。