32PICC常见并发症

PICC置管后常见并发症的预防及处理PICC置管后常见并发症静脉炎（机械性静脉炎）堵管感染血栓穿刺点渗血导管破裂或断裂导管移位或滑脱皮疹静脉炎分级级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成可触及的静脉条索状物长度1英寸（2.54cm）沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛。有“红线”样改变，触之有条索状改变有时可以表现成局限症状:局部的硬结多发生在置管后2-10天（常见一周）机械性静脉炎—临床表现置管因素：穿刺针、导丝、导入鞘对血管及静脉瓣的刺激置管部位：肘关节下，肘窝处等导管型号选择：血管内径与导管型号不配备机械性静脉炎—原因肢体的活动：导管与血管之间摩擦维护不当：固定不牢导管移位：血流量、高渗性药物其他因素：心理因素，年龄等机械性静脉炎—原因置管前评估①合理选择置管时间②合理选择穿刺部位③合理选择穿刺静脉机械性静脉炎—预防机械性静脉炎—预防置管中规范操作①患者沟通②置管方式③缓慢均速送管④预防导管异位⑤妥善固定导管置管后的观察：1、置管后及时采取预防措施，如局部厚涂多磺酸黏多糖乳膏（喜疗妥软膏）2、局部热敷穿刺点上方的置管部位等，每日2～3次，以促进血液循环。机械性静脉炎—预防机械性静脉炎—处理重视，立即处理，抬高患肢，促进血液回流多磺酸黏多糖乳膏（喜疗妥），外涂75%酒精湿敷：局部湿敷10分钟（局部麻酸、镇痛，扩张血管）50%硫酸镁湿敷，消退局部炎性水肿，镁离子具有保护血管内皮细胞、增加内皮细胞前列环素的合成及释放，抑制血小板聚集，改善微循环，保护血管的完成性。白天硫酸镁湿敷+喜疗妥晚上外涂如意黄金散外敷：加峰密或麻油调成糊状后外敷马铃薯片外敷：伤口敷料：水胶体敷料，软聚硅酮敷贴热敷或红外线照射：温度增高——毛细血管扩张——血流加快改善血液循环——促进炎症的消散。机械性静脉炎—处理通畅：能抽回血且输液顺利，液利经中心静脉导管的重力滴速成达到80滴/分（与导管的型号有关）部分堵塞：能够输入液体但输液速度减慢，不能抽出回血完全堵塞：即不能输入液体，也不能抽出回血，PICC堵塞的标准PICC堵管的分类血栓性堵管药物性堵管机械性堵管PICC血栓性堵管的原因冲管不到位：没有做到正压封管冲管不及时：血液制品，高浓度药物、化疗泵入药物时、带管回家时不及时冲管经导管采血后未及时冲管、更换接头上腔静脉压力过高：如咳嗽，大便时导管移位：如颈内静脉，或尖端位置过浅PICC药物性堵管原因药物配伍禁忌——管腔狭窄——堵管药物的浓度过高产生结晶（如甘露醇）肠外营养性药物的乳化剂的沉淀等血液制品冲管不完全——管腔狭窄—堵管PICC机械性堵管的原因敷贴过紧压迫导管或体外打折，摆放不正确静脉瓣，静脉的痉挛等，输入冷液体等PICC堵管的预防1、加强培训，执行统一标准2、二种药物之间脉冲式冲管（10~20ML）3、正压封管4、加强输液巡视，避免导管折叠、扭曲5、导管固定，避免形成角度6、导管尖端定位7、非导管因素：如精密输液器的使用，8、疾病因素：上腔静脉炎压力过高禁忌症咳嗽频繁患者，使用三向瓣膜式PICC有优势9、做好健康教育，加强患者的依从性PICC堵管的预防PICC堵管的处理—不完全堵管可以输注液体，但速度减慢，不能抽回血，或回抽时阻力增大肝素盐水回抽法：10ML注射器（含2~5ML肝素盐水）接导管尾端，尽量回抽注意：血凝块堵塞可先用注射器轻轻地回抽，尽可能将血凝块从导管中抽出。反复回抽时切忌将空气注入体内，同时避免因用力将导管带出体外。注意不可用暴力冲管来清除血凝块，以免使导管损伤，破裂PICC堵管的处理—完全堵管即不从能导管输液也不能从导管抽出回血1、尿激酶疏通：（堵管发生24小时内效果最明显）利用负压将尿激酶注入PICC内，保留15～30min脲激酶20ml空注射器负压方式使堵塞导管再通保留30分钟PICC堵管的处理—完全堵管注意事项：尿激酶应以无菌生理盐水或注射用水稀释，每毫升含尿激酶5000u，以免药效下降；尿激酶注射液注入导管待血栓溶解后，应将注射液全部抽出，防止血栓和药物进入人体内经导管内注入尿激酶注射液时量不宜过多，充满导管即可，避免特殊患者引起出血等不良反应；溶栓用的尿激酶注射液应现配现用；注射器的使用大于10MLPICC堵管的处理—单向通畅一种单向通畅的现象，即回抽血液比较通畅，但静脉输注时却发现滴速很慢，进行导管冲洗时阻力很大，与回抽血液的通畅程度不相符PICC堵管的处理—单向通畅处理方法了解导管尖端位置，严格无菌操作并预冲好连接器减压套筒和带金属柄的翼形部分备用。了解外露导管长度，建议外露导管长度≥5cm，以方便修剪和安装连接器，避免导管滑入体内注意事项：修剪导管时一定要注意保证外露导管长度≥5cm，以免出现导管滑人体内的意外发生；修剪导管时要注意无菌剪刀一定要锐利，修剪的边缘要整齐，勿将导管剪出毛茬；更换导管连接器时，导管和减压套筒一定要连接紧密。处理完后要拍片确定导管尖端位置，以确保治疗安全。PICC堵管的处理—单向通畅处理方法导管相关性感染穿刺点感染血流感染（CRBSI）导管相关感染感染途径洗手不充分置管过程感染皮肤消毒不充分污染的输注药物置管地点多个引起感染的进入端口(hubs,注射口,三通)导管相关--局部感染通常发生在穿刺位置，表现为导管入口处红肿、硬结或触痛、脓性分泌物，范围在2cm以内（也称穿刺点感染）隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液港的开口位置感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm沿静脉走向出现红肿、疼痛、皮温升高，也可伴发热导管相关--隧道感染导管相关性血行感染CRBSICR-BSI定义的标准:是有全身感染症状无其他明显感染来源，外周血培养及导管半定量和定量培养分离出相同的病原体CR-BSI的诊断全身感染症状是诊断的基础血培养的结果：导管血培养菌落数是外周血培养菌落数的5-10倍，或导管血培养或导管尖端血培养阳性（﹥15个菌落），则诊断成立导管相关感染的预防严格遵守无菌操作原则和手卫生原则，避免感染。包括连接、给药、输液、冲管、更换敷料等操作时。在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行消毒。导管相关感染的预防穿刺部位盖以无菌敷料，注明置管日期。根据各种留置导管和所有不同敷料的规定更换时间，定期更换敷料定期检查静脉留置装置。注意留置导管的通畅情况药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配制按规定的环境洁净标准执行。当出现导管质量问题时，应上报管理部门导管相关感染的预防严格遵守配制药液的有效时间。勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖后才允许洗澡敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境根据规定的各种导管维护周期进行维护更换敷料操作时根据各种导管的维护要求佩戴清洁或无菌手套导管相关感染-穿刺点感染处理穿刺点感染活力碘为广谱的杀菌剂,对细菌、病毒、真菌及霉孢子均有较强的杀灭作用。活力碘为广谱的杀菌剂,,对细菌病毒、真菌及霉孢子均有较强的杀灭作用。穿刺点感染处理：庆大霉素纱布外敷，每次十五分钟，连续三五天，或细菌培养后用敏感抗生素外敷处理：甲硝唑纱布外敷（同上）需氧菌厌氧菌集束化护理管理加强手部卫生最大的无菌屏障最佳部位的置入皮肤的消毒（2%葡萄糖酸洗必泰)每日观察穿刺部位核查表血栓性静脉炎临床表现肢体末端、肩部、颈部或胸部出现疼痛或水肿、静脉怒张，颈部或肢端运动困难静脉回流受阻现象患肢受阻的局部下端皮下呈青紫色皮温降低血栓性静脉炎——预防评估静脉血栓发生高危因素的疾病多次置入史PICC置入肘窝处比置入中上臂几率更高中心导管尖端在上腔静脉中上部，发生几率较高鼓励使用非药物方法预防血栓，包括肢体早期活动、日常生活活动、轻微肢体锻炼、补充足够水分等（Ⅱ）（INS指南）血栓性静脉炎—处理通知医生血管B超抗凝治疗拨管（医嘱）或不拔抬高患肢,禁止热敷和按摩穿刺点渗血原因：1.凝血机制异常的病人2.导管自由进出穿刺点频繁3.穿刺位置不好：在活动最多处4.皮肤穿刺点与血管穿刺点过近，盲穿处理方式：1.弹力绷带加压包扎2.使用导管固定器，解决导管自由进出3.肘上超声下置管4.局部使用无菌纱布压迫或明胶海绵或藻酸盐辅料覆盖5.云南白药、止血针的应用SIP方案1、洗手、无菌技术和最大化无菌屏障保护2.手臂和颈部所有静脉双侧超声扫描3.选择适当上臂静脉（静脉直径导管外径2-3倍）4.正中神经和肱动脉的清晰鉴定5.超声引导静脉穿刺6.PICC置管时颈内静脉的超声扫描7.EKG评估导管末端位置8.用免缝合装置固定PICC并发症的预防规范化的人员培训提高穿刺人员技术，减少多次穿刺提供同质标准的导管维护病人宣教要细致，全面出院后的跟踪服务谢谢大家！