抗菌药物指导原则(2015版)解读

抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读张丹2018年04月03日12015年抗菌药物分级管理目录•2抗菌药物临床应用指导原则（2015版）与2004版的差别：更重视循证依据，文字表达更加严谨第一部分“预防用药”内容变化较大，增加了具体预防用药方案；第二部分考虑了管理办法要求，总结了今年实践经验，变动较多；第三部分增加了部分新的抗菌药物；第四部分疾病部分更多参考了国内外最新指南；•3抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读一：非手术预防用药的基本原则老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目的——预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌等G+菌选择预防用药，而不需要覆盖G-菌。•4抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读二：非手术预防用药指征旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常规使用」预防类抗菌药物。而新版明确了这些患者「不应用」的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确的预防对象和推荐预防方案。如艾滋病患者CD4细胞计数＜200/mm3者，器官移植受者预防肺孢菌病时推荐选用SMZ/TMP等等。•5抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读三：手术预防用药目的旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。•6抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择旧版仅提出了“需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用”，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如脑外科手术进一步区分为是Ⅰ类切口（清洁，无植入物）和Ⅱ类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不同的预防方案：如Ⅰ类切口选择第一、二代头孢菌素，而Ⅱ类切口尚可±甲硝唑。•7抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读五：抗菌药物经验用药治疗原则新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中华医学会呼吸病学分会最新的2013版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。•8抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读六：抗菌药物的联合应用指征由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和MRSA，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效。新版同时也将2004年版「单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染」这一联合用药的指标删除。代之以“单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染”。•9抗菌药物临床应用指导原则（2015版）第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物简介10第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。11一、抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案12抗菌药物临床应用指征根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。13正确的诊断是治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断发热是细菌感染的常见症状，但发热不一定存在感染。门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物。急性发热—WBC不高/淋巴增高（无感染灶）——病毒—WBC增高/中性粒增高/核左移——可能细菌—部位/病原体？—原发性菌血症？慢性发热—IE、布病、慢性感染灶？结核病？—非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤14根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案（3个指标）。临床诊断（感染）容易，病原诊断难（具体是哪种菌感染）。微生物专家在抗感染治疗中发挥重要作用。送检质量，提高血培养送检率。15药敏试验提示敏感的抗菌药物是否都一样有首选、次选之分。如化脓性链球菌，首选青霉素，次选头孢菌素。有主打和联合之分。如β内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药。有静脉和口服之分。如大肠埃希菌，头孢曲松，呋喃妥因。有杀菌、抑菌之分。如MRSA，万古霉素，利奈唑胺。16抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗反应阴性结果+调整方案感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据17抗菌药物的经验治疗经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗经验治疗≠广覆盖治疗（大万能）≠使用广谱抗菌药物经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药18按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。19综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案品种选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。20综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。21综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差22给药途径•抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。•抗菌药物的局部应用只限于少数情况：•①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；•②眼部及耳部感染的局部用药等；•③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。•局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案23给药次数•根据药动学和药效学相结合的原则给药。•青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。（门诊用药频次需引起注意）。•氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。•头孢曲松、厄他培南半衰期长，一天一次给药。综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案24综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案25综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案疗程•抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。•但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。26综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案27抗菌药物联合应用指征单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。28综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案29二、抗菌药物预防性应用的基本原则目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；30二、抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用原则以下情况原则上不应预防使用抗菌药物（常见误区）：病毒性疾病有发热者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血（吸收热可达38℃）等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染。如果临床难以确定是否存在细菌感染，须做外周血象及CRP等检测。31㈠非手术患者抗菌药物的预防性应用在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。严重中性粒细胞缺乏（≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献32二、抗菌药物预防性应用的基本原则㈠非手术患者抗菌药物的预防性应用附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用[1]预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择风湿热复发①风湿性心脏病儿童患者②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素V感染性心内膜炎心内膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或