血液透析相关皮肤问题

血液透析相关皮肤问题汕尾市人民医院血透室2016概述维持性透析患者大多存在不同程度的皮肤问题，发生率接近100%，主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。可以影响患者的生活质量，引起严重的不适、焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主观舒适度降低的重要原因。常见的皮肤损害瘙痒症钙性尿毒症性小动脉病（钙化防御）肾性系统性纤维化迟发行皮肤卟啉病色素沉着皮肤干燥结节性痒疹细菌、真菌和病毒感染紫癜口角炎尿毒症冻疮色泽变化colorandlusterchange皮肤改变在早期肾功能不全时已经显现，但在透析患者中发病率更高。慢性肾衰竭患者皮肤带黄色或黄褐色，这与尿毒症毒素沉淀及色素沉着有关，肾衰竭是尿色素和胡萝卜素排泄障碍而蓄积于皮肤，另外血浆类胡萝卜素或脂色素增高致使表皮和皮下组织中浓度增高。黑色素增加可使皮肤呈褐色，肾衰竭患者血中黑色素细胞刺激素等激素增高为色素增强的原因，而这些激素均不能透析去除。很多患者手掌和脚掌可以看到斑点状色素沉着，在日晒部分可以看到更广泛的色素沉着，少数患者皮肤或指甲散在蓝灰色色素沉着，称作“银质沉着症”。皮肤干燥症xerodermia皮肤干燥症是尿毒症患者最常见的皮肤病变，在血液透析和腹膜透析患者中发生率无明显差异。皮肤损害伴皮肤干燥症的透析患者常有脱屑，可引起皮肤鱼鳞状样改变，多出现在四肢伸肌侧，屈肌侧则少见。脱屑面大且色重，鳞屑的边缘翘起使皮肤表面粗糙，常伴有糠疹，偶尔片状剥脱。出现皮肤干燥症往往提示患者存在异常角质化或角质素异常增多，例如毛囊角化病。发病机制目前尚不清楚，可能与下面有关1、汗腺功能缺陷引起皮肤干燥；2、维生素A过多或不足：在尿毒症患者中，血浆中、皮肤中维生素A和它的载体视黄醛结合蛋白均增加，可导致干燥症和鱼鳞状皮肤改变；3、研究发现干燥症的尿毒症患者皮肤角质细胞层、角质小体均增多，角质小体形态学异常致使脱屑；4、维生素D的代谢异常可能引起表皮病变，角质化细胞含有1,25羟化维生素D的受体，可介导角质细胞分化，抑制增殖，慢性肾衰竭患者由于1,25羟化维生素D缺乏，使角质细胞增多、皮肤干燥。治疗皮肤干燥症和鱼鳞状皮肤病均无特殊治疗，软化剂对早期干燥症有轻微疗效，但对严重病变则无效。角质软化剂是一种用来降低皮肤角质层的密度，主要用来消除因为疣或其他病变而引起皮肤上过度生产的表皮细胞。角质软化剂包括诸如水杨酸、煤焦油等，一般以软膏(例如:含有水杨酸的鸡眼药膏)或药皂(例如:以煤焦油制成的煤焦油皂)的形式出现。除了令皮肤变薄，还会令外层皮肤放松及不再绷紧。皮肤瘙痒uremicpruitus流行病学60%透析患者存在皮肤瘙痒，其中37%表现为严重瘙痒，造成患者焦虑、抑郁和睡眠障碍，严重影响患者的生活质量，最近的DOPPS研究表明皮肤瘙痒与透析患者死亡风险增加有关。发病机制电解质紊乱：活检发现瘙痒患者皮肤钙磷镁含量增高，而紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，而皮肤磷含量下降。继发性甲状旁亢：可致高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组胺。氮质代谢产物潴留：氮质代谢产物对皮肤的刺激、使皮脂腺及汗腺萎缩，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。过敏：肝素、软化血透管通路增塑剂及消毒剂环氧乙烷、胶布等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，导致组胺浓度增高诱发皮肤瘙痒。β2微球蛋白潴留.一般治疗注意保持皮肤清洁卫生，勤洗澡、勤换衣，不用刺激性大的肥皂沐浴。皮肤干燥用含羊毛脂或樟脑的润滑剂涂，大于20%患者有效。治疗基础治疗1、充分血透2、采用生物相容性好的透析膜3、血液滤过、血液灌流4、控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢局部治疗1、外用辣椒素软膏：减少周围感觉神经元的P物质；2、他克莫司软膏3、月见草油全身治疗1、中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次2、加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的γ-氨基丁酸类似物。每次透析后给予100-300mg，能显著减少瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏迷，应从100mg低剂量开始使用3、口服活性炭：活性炭在胃肠道可结合引起皮肤瘙痒的毒素。4、选择性5-HT3受体抗剂恩丹西酮，需更多的临床验证5、沙利度胺6、抗组胺药：苯海拉明25-50mg，每天1-2次；羟嗪10mg，每天3次；阿伐斯汀8mg，每天3次，地氯雷他定5mg，每天1次。其他措施1、睡前温水洗浴2、中药洗浴3、降低透析液镁离子浓度4、低温透析等钙化防御calciphylaxis基本概念钙化防御（calciphylaxis）或钙性尿毒症性小动脉（calcificuremicarteriolopathy，CUA）以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的一种少见、但致命的血管性疾病；主要表现：动脉血管钙化和皮肤溃疡、周围组织缺血坏死，严重者出现坏疽。流行病学发病率：维持性血液透析：4.1%肾移植：1.0%女性多见男:女1:3预后差：1年生存率45%，5年生存率35%主要死因：败血症钙化防御发病机理可能机理：钙磷代谢异常：高血钙、高血磷和钙磷乘积升高。甲状旁腺激素升高：PTH刺激血管内膜增生，导致血管闭塞。部分钙化防御患者存在明显高凝状态。皮肤钙含量常升高。临床表现中老年和女性发病率相对较高病损部位：好发于较柔软（富含脂肪）的组织区域。乳房、腹部、大腿等部位最常见，皮肤和皮下组织损坏最明显；皮肤损害表现为孤立或多发性皮损，进展迅速，常发红，类似于蜂窝组织炎，或网状青斑样脱皮。或呈浅紫色硬结。主诉症状：剧痛难忍，前驱症状常常是感觉过敏。体检：损伤远端可触及血管搏动，末期可出现难以愈合的皮肤溃疡、坏死或缺血坏疽，常伴有感染。其他：骨骼肌、心肌缺血性损害，关节、阴茎和内脏器官受累。诊断尚无基于实验室检查指标的诊断标准，典型的皮肤损害是诊断钙化防御的主要线索存在高危因素、皮肤损害和血清PTH、高血钙、高血磷、钙磷乘积4.52（mmol/L）2或55（mg/L）时可作出临床诊断需排除其他引起钙化防御样皮损的血管性疾病传统治疗1、创面处理：局部治疗与烧伤治疗相似。2、改善血清钙磷紊乱：血钙，血磷，钙磷乘积控制在目标值，即血清磷1.78mmol/L，血钙2.37mmol/L，钙磷乘积4.52(mmol/L)23、调整透析方案：低钙透析：采用低钙透析液（钙浓度1.25mmol/L）加强透析：延长透析时间、增加透析频率4、治疗继发性甲状旁腺功能亢进5、高压氧治疗