腋静脉穿刺

腋静脉穿刺技术的临床应用经锁骨下静脉植入电极磨损腋静脉穿刺的优点①腋静脉穿刺时起搏电极通过锁骨与第一肋骨的间隙时距离大,不形成挤压;②腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远,误穿动脉几率低,若损伤腋动脉时,因无骨性组织遮挡,容易压迫止血,特别适用血管脆性大的老年人;③穿刺针与胸前壁成一定角度,有肋骨的屏障作用,故穿刺进入胸腔的可能性甚低,不用担心误穿胸腔内脏器,远离胸膜顶,穿刺时比较安全,不易造成气胸;④电极置入后曲线流畅,静脉鞘不易与头臂静脉(窦)形成硬折;腋静脉的解剖（一）腋静脉是锁骨下静脉向外的延续,在锁骨内侧称为锁骨下静脉,出锁骨称为腋静脉,腋静脉全程均在锁骨下方的胸廓外经过,通常在大圆肌下缘处,由肱静脉内侧支延续而成,经腋腔至第一肋外侧缘处移行于锁骨下静脉。腋静脉的解剖（二）根据其走行,以胸小肌上、下缘为标志将其分为三段:大圆肌腱下缘至胸小肌下缘为第一段,胸小肌上、下缘之间为第二段,胸小肌上缘及第一肋外侧缘为第三段,第三段腋静脉的长度为19.5±4.2mm,外径为12.5±2.7mm。第三段腋静脉位置相对固定,动静脉之间有前斜角肌隔开,之间的距离10～15mm,穿到动脉的机会减少,无伴行的神经,外径的尺寸大,第三段表面只有胸大肌的筋膜,没有胸小肌,因而比较表浅,因此腋静脉第三段应当是理想的穿刺点。腋静脉的穿刺方法(盲穿)Magney等在1993年提出了腋静脉穿刺的体表定位。①先取两条线:一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线),一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线);两个点分别是A线的内、中1/3交点(C点)和B线的外中1/3交点(D点);②取D点为穿刺点,针尖指向C点,与皮肤成30～45°夹角,在X线引导下,在C点处刺入静脉,此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处,深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。经静脉造影腋静脉穿刺法Higano等首次报告了通过静脉造影指导进针途径和静脉穿刺锁骨下和腋静脉。此后Spencer等及Ramza等应用静脉造影定位腋静脉并在静脉造影指导下通过腋静脉放置起搏器和ICD电极。腋静脉穿刺技术要点进针点：胸三角沟，根据造影结果调整高度进针角度大约45－70度X线透视下穿刺，针尖不能超越第一肋骨内注射器负压状态下穿刺一般针尖可以触到第一肋骨，然后缓慢后退如需调整针尖方向及角度需退出至皮下凭手感知道穿刺成功经前臂静脉注射造影剂行腋静脉造影经验：因静脉血流速度慢，留置针位置尽量高。造影剂15ml左右，因造影剂较粘稠，可适当稀释。尽量快速推注造影剂，推注完后透视，如腋静脉显示清晰，立即踩DSA；如腋静脉显示不清，再推注20ml生理盐水，然后再踩DSA。造影效果不佳本院腋静脉穿刺实践2009年1月穿刺14例，成功12例，成功率86％2009年2月穿刺29例，成功27例，成功率93％2009年3月穿刺39例，成功39例，成功率100％1月-今穿刺148例，成功142例，成功率96％并发症气胸0例皮囊血肿5例（初期发生，穿刺口荷包缝合后未再发生）误穿动脉6例，局部压迫后无血肿发生导线操作困难0例（包括3例CRTD）谢谢