恶心与呕吐

恶心与呕吐（Nauseaandvomiting）概述恶心（nausea）、呕吐(vomiting)是临床常见的症状。恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。一、发生机制呕吐是人体的一种本能，可将食入胃内的有害物质排出，从而起有利的保护作用。频繁而剧烈的呕吐，可导致失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等并发症。呕吐多伴有恶心的先兆，伴咽部或上腹部的不适感，并常有迷走神经兴奋的症状。一、发生机制呕吐首先须与食管性反流相区别。食管性反流发生于进食后一段时间，而无恶心的先兆。吐出物是潴留于食管狭窄近端的食物，不含胃酸与胃蛋白酶。呕吐中枢位于延髓延髓有两个功能不同的机构：⒈神经反射中枢--呕吐中枢(vomitingcenter)，位于延髓外侧网状结构的背部;⒉化学感受器触发带(chemoreceptortriggercone)，位于延髓第四脑室的底面，接受引起呕吐的各种化学性刺激。呕吐中枢接受来自消化道、大脑皮层、前庭器官以及化学感受器触发带的传入冲动。引起呕吐的大多数冲动，直接经由内脏传入神经至呕吐中枢。主要传出神经为：迷走神经（支配咽肌）脊神经（支配膈肌、肋间肌、腹肌）内脏传出神经（支配胃与食管）通过一系列复杂而协调的神经肌肉活动而引起呕吐。化学感受器触发带(chemoreceptortriggercone)本身不能直接引起呕吐的动作。此机构受兴奋时，发出对延髓呕吐中枢的传入冲动，然后引起呕吐动作。多种药物如吗啡、洋地黄等可兴奋化学感受器触发带。二、病因引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类:㈠反射性呕吐㈡中枢性呕吐㈢前庭障碍性呕吐㈣神经官能症性呕吐㈠反射性呕吐1、消化系统疾病2、急性中毒3、呼吸系统疾病4、泌尿系统疾病5、循环系统疾病1、消化系统疾病⑴咽刺激：以压舌板刺激咽部，可刺激舌咽神经诱发反射性呕吐。⑵胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病所致的呕吐较为多见，常有恶心的先兆。⑵胃、十二指肠疾病①胃粘膜刺激或炎症胃粘膜受刺激或急性胃肠炎时，均可引起恶心、呕吐。病因：A：细菌性：如细菌性食物中毒；B：化学性：如某些化学物质（如烈酒）、药物（如阿司匹林等）的刺激；C：物理性：如胃过度充盈时对胃粘膜的直接刺激。⑵胃、十二指肠疾病②各种原因的幽门梗阻幽门梗阻所致的呕吐常呈周期性发作，于进食后一段时间出现，多呈喷射性。病因为消化性溃疡、胃癌等。幽门梗阻梗阻可能由于：A：幽门括约肌痉挛：呕吐通常在进食后几小时内发生，痉挛可在阿托品注射之后缓解。这种情况可见于消化性溃疡活动期、慢性胃炎急性发作时。B：幽门管瘢痕性狭窄：常在进食后6-12小时发生，多呈喷射性，呕吐量大。发病多在中年，常由消化性溃疡引起。C：幽门管被肿瘤梗阻：可引起间歇性上腹部疼痛、恶心、呕吐。十二指肠球部溃疡溃疡，表面可见黄厚苔，周围粘膜光滑，红润，并见粘液胃角溃疡溃疡，表面可见黄厚苔，周围胃粘膜光滑，红润胃体溃疡多发性溃疡，周围胃粘膜光滑，红润幽门管溃疡溃疡疤痕收缩、浆膜层与周围组织粘连→病变部位畸形和幽门狭窄→幽门梗阻（反复溃疡所致）。胃角溃疡癌变胃角巨大溃疡，表面覆盖污秽苔，周边粘膜呈结节样肿胀，堤样隆起，粗糙不平，质脆，轻触易出血胃窦溃疡伴活动性出血胃窦溃疡，可见活动性出血胃体溃疡胃体溃疡，表面可见血痂覆盖⑵胃、十二指肠疾病③非溃疡性消化不良主要表现为慢性或复发性中上腹疼痛，可伴有恶心、呕吐。④肠系膜上动脉综合征先天性血管位置畸形，血管压迫十二指肠，食物排空不畅。发病以体型瘦长的女性多见，发病年龄在20-40岁。主要表现为逐渐发生的上腹部疼痛、恶心、呕吐，于进食后数小时发作，采取卧位可减轻症状。⑵胃、十二指肠疾病⑤十二指肠梗阻十二指肠梗阻可因肠外病变压迫引起，最常见的症状是间歇性呕吐与腹痛。病因以结核病最多见。临床特点：A：女性多见；B：青年病人较多，年龄在35岁以下；C：梗阻症状间歇性出现；D：可伴有低热、盗汗等结核中毒症状，血沉增快。⑶其他消化系统疾病①腹腔脏器急性炎症急性腹膜炎早期轻微呕吐，病情发展时呕吐为持续性。急性阑尾炎早期有脐周或中上腹痛，伴有恶心、呕吐。急性胆囊炎可有恶心、呕吐。⑶其他消化系统疾病②急性病毒性肝炎早期可有恶心、呕吐，食欲不振、腹痛。③肠梗阻本病的主要症状是呕吐、肠绞痛与停止排便排气。呕吐剧烈，伴有恶心。（胀、痛、吐、闭）㈠反射性呕吐2、急性中毒如有机磷农药中毒，患者可有恶心、呕吐、瞳孔缩小等症状。㈠反射性呕吐3、呼吸系统疾病急性肺炎在发病初期，可有呕吐，小儿尤多。百日咳，在痉挛性咳嗽发作之后，常有反射性呕吐。㈠反射性呕吐4、泌尿系统疾病急性肾炎的高血压脑病，呕吐常突然发生。肾绞痛发作，呕吐多与绞痛同时出现。㈠反射性呕吐5、循环系统疾病急性心肌梗死早期，可伴有恶心、呕吐，可被误诊为急腹症。充血性心力衰竭可有恶心、呕吐。低血压或休克早期，可有恶心、呕吐，伴有皮肤苍白、出冷汗、心悸等症状。㈡中枢性呕吐⒈中枢神经系统疾病⒉药物毒性作用⒊代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害⑴脑血管病变高血压脑病由于血压急剧升高，大脑血循环急剧障碍，导致脑水肿与颅内压升高，出现剧烈头痛、恶心、呕吐，甚至昏迷等症状。高血压动脉硬化症发生脑出血时，病人突然发生剧烈头痛与呕吐。⑴脑血管病变小脑出血常出现剧烈的头痛、呕吐。呕吐是由于出血穿透第四脑室，或血肿压迫第四脑室、直接刺激呕吐中枢所致。以突发性枕部疼痛、呕吐为前驱症状，继而出现脑膜刺激征，脑脊液呈血性者，可诊断为蛛网膜下腔出血。⑴脑血管病变椎基底动脉供血不足大多发生于中年以上，男性发病高于女性。临床表现为眩晕、恶心、呕吐。⑵中枢神经感染颅内感染因炎症性渗出导致颅内压升高，临床表现有头痛、恶心、呕吐。乙型脑炎大多累及小儿，常有恶心、呕吐。⑵中枢神经感染流行性脑膜炎常以高热、寒战、头痛、恶心、呕吐急性起病。由于颅内压增高，呕吐中枢受刺激而出现呕吐。脑脓肿常为继发性，大多由于邻近化脓性病灶的直接蔓延，例如耳源性脑脓肿，起源于慢性化脓性中耳炎或乳突炎。⑶脑肿瘤脑肿瘤常有三种主要症状：恶心呕吐、头痛、视力障碍。由于颅内压升高、肿瘤直接压迫和刺激呕吐中枢，引起呕吐。⑷头部外伤脑震荡由于呕吐中枢受刺激，可出现头痛、恶心、呕吐、眩晕。㈡中枢性呕吐⒈中枢神经系统疾病⒉药物毒性作用⒊代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害㈡中枢性呕吐⒉药物毒性作用吗啡、甲基睾丸素、抗癌药等，均可兴奋化学感受器触发带，引起呕吐。㈡中枢性呕吐⒈中枢神经系统疾病⒉药物毒性作用⒊代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害⑴低钠血症重度低钠血症，患者常有乏力、恶心、呕吐等症状。⑵尿毒症患者常出现恶心、呕吐。⑶糖尿病酮症酸中毒患者表现为厌食、恶心、呕吐。⑷妊娠呕吐妊娠期5-6周，孕妇于清晨起床后呕吐。⑸急性全身感染急性全身感染性疾病（如中枢神经系统急性感染、胃肠道急性感染等），由于发热、毒血症时，胃肠道蠕动减少，消化功能减退，患者可发生恶心、呕吐。⑹放射性损害在进行放疗后，由于神经系统的过度反应，患者可出现恶心、呕吐。㈢前庭障碍性呕吐⑴梅尼尔病⑵晕动病㈢前庭障碍性呕吐⑴梅尼尔病本病以男性多见，发病多在中年。典型表现为突然发作的旋转性眩晕、耳聋及耳鸣，可伴有恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、血压下降等反射性迷走神经兴奋症状。㈢前庭障碍性呕吐⑵晕动病本病症状发生于航空、乘车时，以面色苍白、出汗、恶心、呕吐为主要表现。可能由于反复的颠簸所致的迷路刺激所致。㈣神经官能症性呕吐呕吐可为胃神经官能症或癔病症状之一。其特点是：⑴呕吐发作和精神刺激有关。进食后可立即发生呕吐。⑵患者嗅到不愉快的气味、见到厌恶的食物而出现的呕吐，称条件反射性呕吐。三、临床表现1、呕吐的时间2、呕吐与进食的关系3、呕吐的特点4、呕吐物的性质三、临床表现1、呕吐的时间⑴育龄期妇女，晨起呕吐可见于早期妊娠。⑵鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可引起恶心、呕吐。⑶夜间呕吐见于幽门梗阻。三、临床表现2、呕吐与进食的关系⑴餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致;⑵餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐;⑶餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟;⑷餐后较久后呕吐，见于幽门梗阻。三、临床表现3、呕吐的特点中枢神经系统疾病所致的呕吐，以喷射性呕吐为其特点。消化系统疾病所致的呕吐，多为非喷射性呕吐。三、临床表现4、呕吐物的性质⑴带发酸、腐败气味提示胃潴留;⑵带粪臭味提示低位小肠梗阻;⑶不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下;⑷含有大量酸性液体者多有胃、十二指肠溃疡；⑸无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。四、伴随症状①伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒等。②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸应考虑胆囊炎或胆石症。③伴头痛及喷射性呕吐常见于中枢神经系统疾病。四、伴随症状④伴眩晕、眼球震颤见于前庭器官疾病。⑤应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等呕吐可能与药物副作用有关。⑥已婚育龄妇女呕吐在早晨者应注意早孕。五、问诊要点⑴呕吐有无明确的病因或诱因①发病的急缓②过去腹部手术史③女性患者的月经史等;④呕吐的时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系;五、问诊要点⑤呕吐物的特征、性状及臭味由此可以推测是否中毒、严重的消化道器质性病变或梗阻等;根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓症;是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等;五、问诊要点⑵发作的诱因如体位、进食、咽部刺激等诱因。⑶伴随的症状如发热、头痛、腹泻等。⑷诊治情况如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B超血糖、肾功能等检查。思考题1、恶心与呕吐的病因有哪些？2、恶心与呕吐的伴随症状有哪些？