膝关节MR解剖及常见病诊断-邓勇

膝关节MR解剖及常见病诊断遂宁市第五人民医院放射科邓勇膝关节是人体内最大的关节，也是最常发生损伤的关节，影像学检查是损伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方案的制定、治疗效果的预测和评价的必不可少的方法。膝关节MR检查的价值在美国，骨骼肌肉疾病可占门诊病人的1/4。膝关节手术是关节手术中最多的一个手术。膝关节镜手术是最多见的骨科手术。越来越多的骨科医生都意识到，膝关节手术前的MR检查是必不可少的。MR对半月板撕裂诊断的准确率为90％－95％，对于交叉韧带诊断的准确率为95％－100％，膝关节的影像检查原则Ｘ线平片是膝关节首选的检查方法。CT是细微骨质异常首选的检查方法。ＭＲ检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法。超声检查可以作为膝关节周围软组织肿胀和韧带初步检查方法。膝关节手术以后，最好的检查方法是ＭＲ或ＣＴ关节造影检查。一、膝关节解剖鹅足腱：半腱肌、股薄肌、缝匠肌附着于胫骨部位形如鹅足半月板的解剖由纤维软骨组成，切面呈三角形。其外1／3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内2／3无血供，其营养主要来自关节滑液。纤维走向分纵向和横向。纤维走向半月板的主要功能帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳定。有40％－70％的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。内侧半月板更容易受大损伤。半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。MR检查方式与序列失状、冠状Tse-PDWI冠状Se-T1WI;Tse-T2WI失状Tse-T1WI横断Tse-PDWI失状位冠状位横轴位前交叉韧带（ACL）自胫骨髁间前窝斜向外后上方，呈散开状止于股骨外侧髁的内侧面后部后交叉韧带（PCL）自胫骨髁间后窝斜向内前上方，止于股骨内髁的外侧面外侧副韧带上止于股骨外上髁，下止于腓骨头外侧副韧带内侧副韧带上止于股骨内上髁，下止于胫骨内髁及胫骨干，伸直紧张，防止旋转内、外侧支持带膝横韧带滑膜皱襞髌上滑膜皱襞滑膜皱襞18-75%的成人中出现三个最常见滑膜皱襞：髌上（55%）、髌下（65%）及髌内（内侧25%，极少数可见髌外侧皱襞）皱襞异常增厚，引起类似关节炎、半月板损伤和其他膝关节内紊乱的症状--滑膜皱襞综合征髌上、下滑膜皱襞完整存在，形成完整的膝关节间室关节软骨关节软骨关节软骨二、膝关节损伤膝关节外伤，DR有异常吗？只有腓骨头骨折吗？膝关节外伤，CT能发现些什么？膝关节外伤，CT能发现些什么？临床治疗过程中，了解这些够了吗？MR会有更多的发现吗？关节积液5-10mm可疑异常10mm异常；4-5mlMR:1ml关节积液关节积液非刺激性积液：脂肪体及积液界面光整刺激性积液：脂肪体及积液界面变形，甚至断裂、界面模糊前交叉韧带损伤1关节积血、积脂外伤：提示严重的韧带损伤；关节内骨折创伤性关节积脂血症。非外伤：色素沉着绒毛结节性滑膜炎、血友病、关节内肿瘤（如滑膜血管瘤等）、晶体沉积病等创伤性关节积脂血症创伤性关节积脂血症概念创伤性关节积脂血症是由于关节受创伤后发生关节囊内骨折，断端骨髓内的脂肪组织和血液以及周围软组织挫伤渗液流入关节腔内。临床上并不少见。关节积脂血症模拟图积脂血症单液-液平面积血积脂积液积气积脂血症双液-液平面积气脂血症多液-液平面图1图2图3关节积血、积脂液平面（脂滴）积血病例1男性23岁单液-液平面T1WIT2WIT2WI-FST2WI-FST1WIPdWI病例2男性42岁单液-液平面T1WIT2WIT2WI-FST2WI-FST1WIPdWI单液-液平面病例3女性45岁T1WIT2WIT2WI-FST2WI-FST2WIT1WI2、双液-液平面：上层呈短T1、长T2高信号、T2压脂像低信号、Pd像呈高信号；中层呈长T1、长T2信号、T2压脂像和Pd像呈较高信号；下层呈中等T1、T2信号、T2压脂像和Pd像呈较高信号。病例4男性13岁双液-液平面T1WIT2WIT2WI-FST2WI-FST1WIPdWI双液-液平面病例5男性27岁T1WIT2WIT2WI-FST2WI-FST1WIPdWI双液-液平面病例6女性32岁T1WIT2WIT2WI-FST2WI-FST1WIPdWI3、多液-液平面：最上层呈无信号区；上层呈短T1、长T2高信号、T2压脂像低信号、Pd像呈高信号；中层呈长T1、长T2信号、T2压脂像和Pd像呈较高信号；下层呈中等T1、T2信号、T2压脂像和Pd像呈较高信号。骨折、骨挫伤呈长T1长T2信号，T2抑脂序列呈高信号。骨折、骨挫伤韧带、肌腱损伤韧带、肌腱损伤呈增粗、信号增高前交叉韧带不完全撕裂后交叉韧带完全撕裂部分撕裂完全断裂内侧副韧带完全撕裂半月板损伤0级半月板损伤1级半月板损伤1级半月板损伤2级半月板损伤2级半月板损伤3级半月板损伤3级层状撕裂半月板信号异常分级1987年Stoller四级分法0级：均匀低信号强度1级：一处或多处斑点状中度信号强度，与半月板不相连（关节囊缘不作为关节面）2级：线样中等强度信号，不与关节面相连3级：累及关节面中等信号强度半月板信号异常分级Mesgarzadeh等7级分法：1级：2%2级：5%3级：23%4级：71%5级：85%6级：95%7级：82%半月板撕裂分类分类的意义在进行半月板修补和切除术中，外科医生应该尽可能多地保留半月板组织，这有助于减轻随后的退变。不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样：纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的；水平型、放射状和混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板。MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的。半月板撕裂分类半月板撕裂的基本类型(a)纵向撕裂;(b)桶柄壮状撕裂;(c)放射状撕裂;(d)斜形撕裂斜行撕裂MRI示Ⅲ级的高信号影方向胫骨平台成一定的角度（除了0及90度）是最常见撕裂类型水平撕裂MRI示Ⅲ级高信号影的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘较少见，常与半月板囊肿同时出现水平撕裂半月板囊肿合并水平撕裂纵行撕裂MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行桶柄状撕裂为纵行撕裂的一个特殊类型是半月板发生纵行破裂后，其内侧片段发生移位，这移位的片段类似于桶柄，而未移位的外侧片段为桶，故称之为桶柄状破裂。桶柄状破裂多见于严重外伤的年轻患者发生在内侧半月板是外侧的三倍桶柄状破裂MRI表现半月板的宽度减小在冠面状上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现，同时可见内移的半月板（柄）位于髁间窝，交叉韧带旁。矢状面显示残余的前角或后角变小或截断，信号有或无增高。桶柄状破裂MRI表现半月板前(后)角增宽双半月板前(后)角矢状面上出现双前或双后交叉韧带征半月板前角增宽（双前角）双后交叉韧带征双后交叉韧带征后角增宽上述的表现可以单独出现或多种同时出现但约有40%的桶柄状破裂，并不出现上述表现放射状撕裂MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直放射状撕裂放射状撕裂半月板放射状撕裂四种表现征象：三角形截断征、裂隙征、走向变化的裂隙征、半月板空虚征。三角形截断征裂隙征裂隙征裂隙征走向变化的裂隙征半月板空虚征盘状半月板1、冠状位上半月板的宽度大于15mm2、半月板宽度与同层胫骨平台外缘宽度比值20%。3、半月板外侧缘高度高于对侧2mm以上。前角损伤体积平均截断伪影魔角现象软骨损伤软骨损伤软骨损伤软骨损伤软骨损伤稳定性判定不稳定:T2WI、PDWI线样高信号-液体稳定性:T2WI、PDWI低信号-纤维组织女，58岁，左膝疼10年，上下楼乏力，髌骨软化半月板囊肿损伤、手术、退变等；外侧半月板较多，常伴水平裂腱鞘囊肿（腓长肌-半膜肌腱鞘囊肿）Baker囊肿球阀机制-关节内紊乱腱鞘囊肿（股四头肌腱鞘囊肿）骨内腱鞘囊肿骨内腱鞘囊肿亦称邻关节骨囊肿，邻关节软骨下良性囊肿；纤维组织构成的多房性病变，伴粘液样变分为：穿透型（少见）和原发型病因：穿透、骨内纤维化生及粘液样变、关节面压迫，致骨内局部血供异常，并粘液样变性腱鞘囊肿骨梗死23岁，男，双层腹股沟头半年，伴左膝关节痛大量饮酒5年，吸烟2年骨梗死左膝包块1周，表面皮温正常DG:髌前滑囊炎，伴陈旧性积血髌前滑囊炎位置：髌前皮下囊位于髌骨与皮肤之间，与关节囊不相通分类：感染性（少见）、非感染性两类病因：感染；非感染中的慢性损伤较常见--膝部长期、反复、集中、稍大压力的摩擦；多发生在长期跪姿工作者（如矿工膝...）滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病色素沉着性绒毛结节滑膜炎骨纤维结构不良（FD）骨纤维结构不良（FD）病因：不明（骨生长发育障碍引起）分类：单骨性、多骨性、多骨性，伴内分泌异常（多骨+皮肤黏膜色素趁着+性早熟=Albright综合征；好发于女性）影像分型：磨玻璃样、丝瓜筋样、囊状、虫噬状纤维结构不良术后右小腿疼痛1年，表面皮温、色正常动脉瘤样骨囊肿（ABC）动脉瘤样骨囊肿（ABC）病因：骨内静脉压力增高（血管畸形、静脉阻塞、动静脉异常通路），致血管床扩大、充血；外伤分类：原发性、继发性（具有前期病变-多位骨巨）影像：膨胀性、吹气球样改变、分叶状改变；ABC周围软组织内水肿信号--生长活跃征象动脉瘤样骨囊肿恶性骨巨细胞瘤（恶变）术后骨肉瘤谢谢您的聆听！