维生素D缺乏与防治

维生素D缺乏的各个阶段第一阶段25-OHD血钙，血磷正常1,25-OH2D第二阶段25-OHDPTH血钙，磷，AKP第三阶段25-OHD血钙，磷，AKP，骨矿化Pediatrics2008;122:1142维生素D缺乏的临床症状膳食钙吸收率PTH佝偻病骨软化骨质疏松骨折免疫功能不良先天免疫功能紊乱I型糖尿病高血压心血管疾病Pediatrics2008;122:1142儿童维生素D与钙代谢胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期维生素D缺乏易导致佝偻病围生期维生素D与钙代谢整个胎儿期储存30g钙28-40周骨钙增加四倍胎盘主动转运钙胎盘总钙和离子钙水平高于母体1mg/dL妊娠母亲的25-OHD可以通过胎盘母亲维生素D不足后代早期维生素D缺乏出生后维生素D和钙代谢改变母亲钙供应中断依靠肠道钙吸收血清总钙和离子钙PTH释放1,25-(OH)2D合成出生早期容易出现低钙惊厥母亲维生素D供应中断依靠皮肤合成早产儿25-OHD储存少早产儿已能将25-OHD转化成1,25-(OH)2D维生素D是钙吸收的保证维生素D缺乏状态下钙吸收率：10%~15%，磷吸收率：60%维生素D充足状态下钙吸收率：30%~40%，磷吸收率：80%维生素D水平在正常范围内血25-OHD水平20ng/mL35ng/mL钙吸收率提高65%婴幼儿容易缺乏维生素D摄入量不足食物不能提供足够需要的维生素D阳光照射不足生长迅速需要量大维生素D和钙储存不足早产儿低出生体重儿母亲有缺乏疾病、药物影响其他容易缺乏维生素D的人群生长迅速青春期少年妊娠期和哺乳期妇女阳光照射不足居住在高纬度地区缺乏户外活动老年人疾病影响脂肪吸收不良使用抗惊厥药物维生素D缺乏性佝偻病婴幼儿常见疾病之一维生素D缺乏性佝偻病远未消失不仅发生在婴幼儿也发生在儿童或青少年美国，1986年~2003年，确认166例加拿大，2002年~2004年，确认104例发病率2.9/10万澳大利亚，悉尼，1993年-2003年，确认128例有逐年增加趋势黎巴嫩，也有病例报道佝偻病是缺维生素D还是钙维生素D缺乏？钙缺乏？两者都缺？佝偻病诊断“金标准”X-线摄片骨骼钙丢失30%以上，才会表现佝偻病的其他诊断生化检查血清钙正常或血清磷碱性磷酸酶超声骨强度测定25-OHD测定血25-OHD20ng/ml7.5%，具佝偻病影象32.5%，骨矿化不良ArchPediatrAdolescMed2008;162:513-9国外佝偻病的治疗推荐建议快速大剂量治疗维生素D口服每天2,000-4,000IU，连续3-6个月一次20-60万IU，3个月后可重复一次维生素D肌肉注射脂肪吸收不良者在6-10天内纠正血钙、磷水平1-2个月内PTH水平恢复正常3-6个月内碱性磷酸酶降低影像学恢复正常我国佝偻病治疗推荐方案活动期轻度佝偻病口服维生素D每天5,000-10,000IU连服1个月；口服或肌注维生素D一次20-30万IU间隔1个月可重复活动期中度佝偻病口服或肌注维生素D一次20-30万IU间隔1个月后重复共2-3次我国最近佝偻病治疗推荐方案建议以口服为主口服维生素D每天2,000-4,000IU一个月后改400IU口服困难或腹泻大剂量突击疗法肌肉注射维生素D一次15~30万IU1-3个月后维持剂量每天400IU维生素D不仅仅与钙代谢相关维生素D受体广泛分布于各种细胞1,25-(OH)2D作用广泛维生素D与人体健康骨软化和佝偻病骨质疏松和骨折乳腺癌、肠癌、前列腺癌高血压糖尿病结核病免疫功能异常。。。妊娠期维生素D水平与后代健康妊娠期血25-OHD水平相关与新生儿25-OHD水平胎儿生长和发育骨骼生长牙釉质形成过敏性疾病母亲妊娠后期血25-OHD水平高后代骨量和骨矿物质含量高（9岁时）妊娠期维生素D摄入量相关与新生儿出生体重摄入量每增加40IU，出生体重增加11g妊娠期维生素D补充的效应印度妇女妊娠晚期口服维生素D，1,200IU/d母亲和新生儿的碱性磷酸酶水平低于对照组胎儿宫内生长迟缓减少，新生儿出生体重较高英国亚裔妇女孕晚期口服维生素D1,000IU/d对婴儿身长、体重、头围的影响持续到12个月维生素D与I型糖尿病早期补充维生素D明显减少I型糖尿病并有剂量效应最佳剂量？最佳补充时间？婴儿出生第一年维生素D32,000IU/d随访31年I型糖尿病发病减少78%Lancet2001;358:1500.JNutr2005;135:323.ArchDisChild2008;93:512维生素D与呼吸道感染的机理1,25-OH2D刺激与先天性免疫功能相关的调节基因表达肺上皮细胞表达高水平1--羟化酶，低水平24--羟化酶维生素D基因多样性维生素D与过敏性疾病妊娠期维生素D缺乏，增加后代哮喘风险母亲妊娠期维生素D摄入量与后代哮喘、反复喘息成负相关母亲妊娠期维生素D摄入量高后代哮喘风险下降，最高达到40%维生素D受体基因多样性与哮喘，湿疹发生有关维生素D营养状况的判断维生素D的来源对维生素D正常水平和需要量的新认识维生素D的来源天然食品维生素D含量母乳20-80IU/L三文鱼500-1000IU/100g强化食品维生素D含量婴儿配方奶400IU/100g奶米粉400IU/100g阳光照射是维生素D的重要来源紫外线使皮肤的7-脱氢胆固醇转化为维生素D3成年白人暴晒10-12分钟产生10,000IU维生素D3阳光照射与维生素D产生居住在高纬度地区冬季生活方式改变空气污染、高楼遮挡不同肤色、体型、衣着使用防晒产品SPF15，维生素D产生损失99%Pediatrics2008;122:1142产生1000IU维生素D3所需阳光照射时间阳光照射时间难以确定目前还难以确定所需要的阳光照射时间，能产生足够的维生素D，满足人体需要量过度暴露于紫外线有引起皮肤癌可能建议6个月以下婴儿避免被阳光直射25-OHD反映维生素D营养状况血清25-OHD维生素D储存形式半衰期为三周25-OHD检测方法有待标准化放射免疫法ELISA检测高效液相法质谱法维生素D缺乏的标准旧维生素D缺乏标准血25-OHD11ng/mL只能保证不出现佝偻病典型影象学表现目前建议：维生素D缺乏标准血25-OHD20ng/mL维生素D不足标准血25-OHD30ng/mL维生素D最佳状态25-OHD≥30ng/mL骨骼代谢的生物和功能指标保持正常骨密度钙吸收率PTH估计成人维生素D膳食需要量AmJClinNutr2008;88:1535.AmJClinNutr2008;87:1952-8.AmJClinNutr2001;73:288.AmJClinNutr2003;77:204达到的血25-OHD水平（ng/mL）每天所需要的膳食维生素D（IU/d）可能的变化范围（IU/d）10348260~44415796688~940201120968~13123016441416~1948成人维生素D需要量的估计长期口服维生素D每100IU维生素D血25-OHD0.7ng/ml成人维生素D补充剂量可能需要1000IU/d血25-OHD≥30ng/ml3800IU/d基线水平20ng/ml5000IU/d基线水平20ng/mlAmJClinNutr2008;88:1535.AmJClinNutr2008;87:1952-8.AmJClinNutr2001;73:288.AmJClinNutr2003;77:204维生素D缺乏的流行病研究估计全世界30-50%的儿童和成人，25-OHD20ng/mL母亲与新生儿维生素D水平美国北部，纬度34oN，母亲分娩前及脐带血检测25-OHD30ng/ml母亲42.1%白人，54.1%黑人新生儿56.4%白人，46.8%黑人美国东南部，纬度33oN新生儿脐带血25-OHD平均13.5±8.3ng/mL黑人10.5±6.0ng/ml白人19.5±9.6ng/ml婴幼儿维生素D水平美国波士顿，纬度42oN8-24月龄血25-OHD20ng/mL12.1%血25-OHD30ng/mL40.0%美国爱荷华，纬度41oN280天婴儿血25-OHD，25.2ng/mL使用补充剂（冬-夏）血25-OHD23.828.5未使用补充剂（冬-夏）血25-OHD7.826.7我国幼儿维生素D水平山西农村，纬度37.4oN12-24月龄（4月份）25-OHD平均13.8±29.7ng/mL63.5%12ng/ml，84.3%20ng/mL（9月份）25-OHD平均51.1±57.4ng/mL2.9%12ng/mL，8.1%20ng/mL国外少年女性维生素D水平欧洲芬兰，纬度61oN12岁女孩25-OHD20ng/mL2-3月间，90%7-8月间，5%美国缅因州，纬度44oN9-11岁女孩25-OHD20ng/mL3月，48%9月，17%国外青少年维生素D与骨骼代谢美国匹兹堡6-10岁，黑人儿童PTH与25-OHD负相关血清25-OHD28ng/mLPTH达到平台欧洲芬兰青春期前及青春期女孩血25OH-D10ng/mL桡、胫骨密度降低我国少年女性维生素D水平北京，纬度40oN12-14岁女孩1月份，25-OHD平均5.5ng/mL10月份，25-OHD平均11.3ng/mL美国2000-2004年25-OHD水平年龄（岁）g/ml1-530.62±0.636-1128.05±0.4412-1925.58±0.3920-4924.86±0.3450-6923.73±0.397023.02±0.30相比1988-1994年降低2-3.6g/ml（男）相关因素高BMI牛奶摄入减少防晒AmJClinNutr2008;88:1519-27维生素D缺乏的干预在阳光照射不能保证的情况下必须补充维生素D妊娠母亲维生素D补充妊娠母亲补充维生素D400IU/d，不影响母亲血清25OH-D1000IU/d，提高脐带血清25OH-D妊娠母亲补充维生素D，1000IU/d血清25-OHD10ng/mL→26±7ng/mL对照组13±8ng/mLObstetGynecol1986;280:751妊娠母亲维生素D补充妊娠母亲适宜的维生素D状况血清25-OH-D30ng/mL推荐妊娠中晚期补充维生素D，1,000IU/day妊娠期间钙的摄入量应达到适宜推荐量，并以奶制品等食物作为钙来源ObstetGynecol1986;280:751哺乳母亲维生素D补充母乳维生素D含量受母亲影响补充400IU/d，难以维持母亲血25-OHD水平补充2,000IU/d，母亲达到适宜血25-OHD水平补充4,000IU/d，可以提高乳儿血25-OHD水平哺乳母亲补充维生素D36400IU/d连续6个月，母乳维生素D达到873IU/L无不良事件哺乳母亲维生素D补充尚处于探索阶段婴幼儿维生素D补充效应纯母乳喂养儿200IU/d，不出现佝偻病29.7%，血25-OHD12ng/mL400IU/d血清25-OHD20ng/mL（从14ng/mL→43ng/mL）婴幼儿维生素D2,000IU/天或50,000IU/周钙（50mg/kg·d）连续补充6周25-OHD50-60ng/mL血清钙无变化儿童维生素D补充效应学龄儿童补充维生素D一年血清25-OHD1519ng/ml（1,400IU/周）1536ng/ml（14,000IU/周）血清钙无变化1,