消化系统疾病与药物治疗

总论消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰和腹膜等脏器的器质性和功能性疾病。临床上十分常见。一、消化系统结构及功能特点1.消化系统结构特点2.消化系统功能特点（1）消化吸收功能（2）运动功能（3）分泌功能（4）免疫功能（5）代谢功能二、消化系统常见疾病的临床特点1.食管疾病主要疾病主要有胃食管反流病、Barrett食管、食管裂孔疝、食管癌、食管炎、贲门失弛缓症、贲门撕裂综合症（Mallory-Weiss综合症），以及门静脉高压症导致的食管静脉曲张等。主要症状有烧心、反酸、胸骨后疼痛、反食、嗳气、吞咽困难、呕血、异物感，以及声音嘶哑、咽喉部疼痛不适、哮喘、慢性咳嗽等。食管疾病体征多不明显。2.胃、十二指肠疾病主要疾病有急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃癌、胃黏膜相关性淋巴样组织（mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT）淋巴瘤、胃黏膜下横径动脉破裂（Dieulafoy病）、十二指肠炎等，主要症状有上腹疼痛、恶心、呕吐、呕血、黑便、胀满不适、早饱、厌食等。主要体征有上腹部压痛、上腹部包块、震水音等。3.小肠疾病主要疾病有急性肠炎、Crohn病、肠结核、肠血管畸形和发育不良、急性出血坏死性肠炎、蛋白丢失性肠病、小肠梗阻、小肠良恶性肿瘤、肠扭转、肠套叠等。主要症状有脐周腹痛、腹胀、腹泻、糊状或水性便、果酱样便、大便含不消化食物等。主要体征有腹部压痛、肿块等。4.大肠疾病主要疾病有痢疾、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、阑尾炎、结肠癌、结肠息肉、功能性便秘等。主要症状有一侧或双侧腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、粘液脓血便、便血、里急后重、发热等。主要体征有腹部压痛、腹部肿块等。5.肝脏疾病主要疾病有各型病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝炎、肝硬化、肝脓肿、原发性和转移性肝癌、肝性脑病、肝囊肿、肝血管瘤、Budd-Chiari综合征、Wilson病、血色病等。常见症状有肝区不适或疼痛、食欲不振、乏力。主要体征有肝大、肝区压痛或叩痛、黄疸，以及门静脉高压症的体征，如脾大、腹水和腹壁静脉曲张等。6.胆道疾病主要胆道疾病有胆石症、胆囊炎、胆管癌、胆道蛔虫症、胆囊癌、胆管癌、胆囊良性肿瘤、先天性胆管扩张症、原发性硬化性胆管炎等。主要症状有右上腹疼痛、恶心、呕吐、发烧。主要体征有黄疸、胆囊区触痛和叩痛等。7.胰腺疾病主要疾病有急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤等。主要症状有上腹疼痛、腹泻，以及胰腺分泌障碍导致的代谢紊乱。主要体征有上腹部包块、压痛和反跳痛、黄疸、无痛性胆囊肿大。8.腹膜、肠系膜疾病主要疾病有原发性或继发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、结核性腹膜炎、腹膜原发或转移肿瘤、肠系膜缺血性疾病、网膜扭转、网膜囊肿等。主要表现有腹痛、压痛和反跳痛、腹壁肌紧张、腹壁柔韧感等。三、消化系统疾病实验室和辅助检查1.化验检查2.超声检查3.内镜检查4.X线检查5.X线计算机断层显像（CT）6.磁共振显像（magneticresonanceimaging，MRI）7.核素检查8.功能检查9.剖腹探查四、消化系统疾病的防治1.饮食和营养2.精神心理治疗3.对症治疗4.病因治疗5.内镜治疗6.介入治疗7.手术治疗8.生物治疗消化性溃疡一、概述消化性溃疡(pepticulcer)主要是指发生于胃和十二指肠球部的慢性溃疡，主要包括胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)。二、诊断（一）临床表现1．症状：上腹痛为主要症状。2．体征：发作时于剑突下有一固定而明显的压痛点，缓解时无明显体征。（二）检查1.胃液分析2．血清胃泌素测定3．幽门螺杆菌检查4．粪隐血试验5．X线钡餐检查6．胃镜检查和粘膜活检（三）鉴别诊断1．功能性消化不良2．胃泌素瘤3．癌性溃疡4．钩虫病胃良恶性溃疡的鉴别良性溃疡恶性溃疡年龄青中年较多多见中年以上病史较长较短临床表现周期性胃痛明显无上腹包快全身表现轻，制酸剂可缓解疼痛，内科治疗效果良好呈进行性发展可有上腹包快全身表现明显，制酸剂一般效果差，内科治疗无效，或仅暂效粪便潜血可暂时阳性持续阳性胃液分析多正常或偏低，但无真性缺酸缺酸者较多X线检查龛影直径2.5cm，壁光滑，位于胃腔轮廓外；龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合征龛影常2.5cm，边不整，位于胃腔轮廓内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象胃镜检查溃疡圆或椭圆形，底平整，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞向溃疡集中溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润而增厚，强直，可有结节、糜烂、易出血三、治疗（一）一般治疗生活规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，进餐定时，避免辛辣、过咸食物，及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆能稀释胃酸于一时，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮。戒烟酒。停服NSAID。（二）药物治疗1.降低对粘膜侵袭力的药物（1）H2受体拮抗剂：H2受体拮抗剂能阻止组胺与胃粘膜上的H2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的药物有3种，西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)。过去一日量分2～3次给与，现在一日量夜间一次给与，也可收到同样良好的效果，即西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。（2）质子泵抑制剂：现常用的质子泵抑制剂有奥美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑（lansoprazole）,常用剂量为20mg/日和30mg/日，可在1～3天内控制症状，DU在服药后2周愈合率可达70%，4周后达90%以上，6～8周后几乎全部愈合；GU的愈合作用不如DU，应适当延长服药时间。（3）制酸剂：现在仍在使用的为胶体铝镁合剂，其余的已废弃不用。常用量15～30ml，3次/日，4周后可使60%～80%的DU愈合。2．增强粘膜防御力的药物（1）胶体次枸橼酸铋（colloidbismuthsubcitrate,CBS）：临床用量为120mg,4次/日，8周一疗程，对DU和GU的愈合率与H2受体拮抗剂相仿。（2）硫糖铝（sucralfate）：用量为1g，4次/日。（3）前列腺素（prostaglandineE）：现临床可应用的有2种，米索前列醇（misoprostol）和恩前列素(enprostil)，用量分别为200ug，4/日和35ug，2次/日，疗程4周，疗效与西咪替丁相近。3．杀灭幽门螺杆菌（1）含铋剂三联：CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+四环素500mg，2次/日，或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+阿莫西林500mg,2次/日，或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+克拉霉素250mg，2次/日，疗程1~2周，H.pylori根除率85%以上；（2）含质子泵抑制剂三联：奥美拉唑20mg（或兰索拉唑30mg），2次/日+甲硝唑400mg，2次/d+克拉霉素250mg，2次/日，或奥美拉唑20mg（或兰索拉唑30mg），2次/日+甲硝唑400mg，2次/d+阿莫西林1000mg，2次/日，或奥美拉唑20mg（或兰索拉唑30mg），2次/日+克拉霉素250mg，2次/日+阿莫西林1000mg，2次/日，疗程1周，H.pylori根除率90%以上；（3）在三联疗法根除失败时可用四联疗法：为含铋剂三联+质子泵抑制剂，疗程1周。（三）外科治疗仅限于少数有并发症者：①大量出血经内科治疗无效者；②急性穿孔；③器质性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变；⑤内科治疗无效的顽固性溃疡。四、预后和预防胃食管反流病一、病因和发病机制1.胃食管抗反流机制减弱2.反流物对食管和食管外组织的损害二、病理三、临床表现GERD的症状多种多样、轻重不一，既有食管症状，也有食管以外的症状。常见症状包括烧心、反酸、胸骨后痛、吞咽困难、嗳气等。食管外症状有哮喘、咳嗽、声音嘶哑、咽部不适、咽部异物感、多涎等。四、并发症1.出血2.食管狭窄3.Barrett食管五、实验室和特殊检查1.治疗性试验2.24小时食管pH监测3.食管压力测定4.内镜检查5.食管钡餐检查6.酸滴注试验（Bernsteintest）六、诊断和鉴别诊断七、治疗GERD治疗的目的为控制症状、预防复发、防止并发症。1.一般治疗改变饮食和生活习惯，如戒烟忌酒，改变饮食结构，避免餐后平卧和睡前进食，夜间症状明显或有严重的食管炎者，则抬高床头10～20cm。消除增加腹内压力的因素，如减肥，治疗便秘，避免紧束腰带和穿紧身衣服等。避免使用影响LES压力的药物，如避免或慎用抗胆碱能药物、钙通道阻止剂、硝酸酯类药物、多巴胺受体激动剂、β受体激动剂、茶碱类药物、含孕酮的避孕药和安定类药物等。必须使用上述药物时，应加用抗反流药物治疗。2.药物治疗（1）抗酸药碱性抗酸药可中和胃酸、缓解症状，用于轻症患者和间歇发作患者的临时缓解症状。常用药物有氢氧化铝、铝碳酸镁等。（2）促胃肠动力药可增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，达到减少胃食管反流的目的。主要适用于轻、中度胃食管反流病患者，常用药物有多潘利酮、西沙比利和莫沙比利等。（3）H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌减少酸反流，适用于轻、中症患者。常用药物西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（4）质子泵抑制剂抑制胃酸分泌作用较强，用于症状或食管炎较重的患者。常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑等。使用抑制胃酸分泌的药物治疗GERD时,有两种方案可供选择：先用H2受体拮抗剂，效果不佳时再改用质子泵抑制剂的“升档”（step-up）方案和先用质子泵抑制剂取得疗效后，再用H2受体拮抗剂的“降档”（setp-down）方案。目前多以“降档”方案为主。抑制胃酸分泌的药物和促胃肠动力药可有效缓解症状，愈合食管炎，但停药后6～12月内，有54%～89%病人复发。对停药后复发、食管狭窄、Barrett食管患者均应予维持治疗。质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、促胃肠动力药均可用于维持治疗，其中以PPI疗效最佳。维持治疗时间因人而异，维持治疗的剂量以使患者达到无症状的最低剂量为最佳剂量。3.抗反流手术治疗抗反流手术治疗主要适应于：①不能忍受长期服药者；②有严重并发症者；③引起严重呼吸道疾病者。手术方式包括Nissen胃底折叠术，BelseyMarkIV修补术和Hill胃后固定修复术。近年来开展经腹腔镜胃底折叠术（laparoscopicNissenfundoplication）和经内镜胃成形术(endoscopicgastroplasty)，近期疗效满意，远期效果需进一步观察。4.并发症的治疗（1）出血反流性食管炎合并小量慢性出血一般无须特殊处理，合并大量出血时按消化道大出血处理。（2）食管狭窄合并瘢痕性食管狭窄伴明显吞咽困难者，可行内镜直视下扩张治疗，术后应继续用抗反流药物维持治疗或改用抗反流手术治疗。（3）Barrett食管对Barrett食管患者应质子泵抑制剂长期维持治疗，定期复查内镜，有重度异型增生和癌变者应手术治疗。有报道用激光、亚离子凝固术或电凝疗法破坏Barrett黏膜后，再长期服用质子泵抑制剂可恢复食管鳞状上皮，但远期疗效仍需观察。消化道出血消化道出血（gastrointestinalhemorrhage）是临床上常见的综合征。习惯上将Treitz韧带以上消化道包括食管、胃、十二指肠、胰胆和胃-空肠吻合术后的空肠部位出血称为上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)。Treitz韧带以下的消化道出血称为下消化道出血（lowergastrointestinalhemorrhage）。上消化道出血占消化道出血的85％～90％。一、病因二、诊断1.病史2.症状和体征（1）呕血和黑便（2）便血（3）低血容量和失血性休克（4）发热（5）原发病体征3.实验室检查（1）粪便检查（2）血常规（3）血生化检查（4）鼻胃管检查（5）吞线试验（6）X线钡剂造影检查（7）急症内镜或术中内镜检查（8