甲状腺癌

甲状腺癌中央区淋巴结清扫普通外科李朝喉返神经走形左侧：起始于主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管、食管沟上行，在环甲关节后方进入喉部。右侧：右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向下，绕此动脉，沿气管、食管沟上行，在环甲关节后方进入喉部。一、中央区清扫的意义：甲状腺癌的淋巴结转移主要分为中央区和侧方区。中央区包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结重要价值：一是中央区淋巴结清扫具有癌最常见和最先转移的区域，其转移先于侧方区；二是中央区转移癌如果不予切除最终将会导致气管侵犯、梗阻从而引起患者死亡，尤其是一些老年和分化不好的患者。二、中央区清扫的指征中央区清扫指征一般如下：1、除非是“包膜内+直径小于0.8cm”的微小癌可以不清扫中央区，一般的甲状腺癌都应该清扫中央区。2、如果肿瘤小于0.8厘米但位于甲状腺包膜边甚至突出甲状腺包膜（尤其是后包膜）也需要进行中央区清扫。3、如果肿瘤小于0.8厘米且位于包膜内，但是术中中央区可以扪及质硬或囊性变的淋巴结或术前超声发现中央区可疑淋巴结转移时也需要进行中央区清扫。三、中央区的范围1.宽度：根据美国头颈外科协会指南，中央区上界是舌骨下缘，下界是胸骨上窝（无名动脉上缘）；外界是颈总动脉，内侧是气管内侧。以气管中线为界，将中央区分为左右二侧，即左侧中央区和右侧中央区，或称患侧中央区和健侧中央区（图一）。。2.深度：目前国内外的指南仅界定了中央区的宽度，并没有指出中央区的深度/层次。笔者认为，中央区可以从浅到深分为三个层次：第一个是气管前淋巴脂肪组织；第二层是气管旁但是位于喉返神经前方的淋巴脂肪组织；第三层是喉返神经后方的淋巴脂肪组织。通常，早中期的甲状腺癌仅仅转移到第一层和第二层淋巴结。晚期甲状腺癌和位于甲状腺背侧的癌常会转移到喉返神经后方，转移到喉返神经后方的淋巴结常被遗漏并最终发展为导致病人死亡的肿瘤四、中央区清扫的技巧1．喉返神经的显露和保护：必须全程显露喉返神经，这样既易于保护神经，又利于彻底清扫中央区淋巴结。最好是充分显露神经后再进行清扫，也可以边清扫边显露神经。显露解剖喉返神经有三个途径，分别是甲状腺上极入路、下极入路和外侧入路。2.甲状旁腺的保护：上旁腺一般均位于甲状腺上极背侧或者上极上方1.5厘米及以内的血管周围，易于辨认和保留。下旁腺多数位于气管食管沟内，位置变异大，寻找和保留不如上旁腺容易。再者，从淋巴结转移的特点来看，上旁腺区域附近的淋巴结较少，从而少有转移灶，而下旁腺则不然，事实上，在很多情况下，下旁腺常因周围有较多的淋巴结转移而无法保留。因此，上旁腺的辨认和保留从客观上来讲比较容易，术者应该尽量保留好上旁腺。3.中央区不同层次的清扫：从解剖层次上讲，清扫第一层和第二层淋巴结是在显露喉返神经的同时即可进行清扫，无需将神经完全游离提起，将神经游离提起本身会增加神经损伤的风险。因此，是否需要将神经完全游离提起去清扫其后方的淋巴结（第三层）是中央区清扫的一个关键点。需要将神经游离并提起清扫第三层的指征有：1）甲状腺背侧的肿瘤、分化较差和较晚期的肿瘤常会转移到喉返神经后方，因此，对这类患者可能就需要清扫第三层淋巴结。2）当清扫完第一层和第二层以后，术者可以用食指第一节指肚紧贴喉返神经仔细触摸并感受神经后方，通常，神经后方没有转移者，神经会紧贴后方的组织，触之平滑，因此，如果指肚没有感觉到神经后方有淋巴结或甚至是发硬的淋巴结时就可以不用游离提起神经，反之就需要游离提并起神经来清扫其后方的淋巴结。3）由于右侧喉返神经走行位置比左侧浅，因此，右侧喉返神经后方常出现淋巴结的转移，而左侧很少。因此，清扫完右侧喉返神经前方的淋巴结以后，术者常需用食指触诊探查神经后方。没有淋巴结就不用游离提起神经，避免不必要的损伤是否需要双侧中央区清扫？从甲状腺的淋巴引流来看，一侧的甲状腺癌极少转移到对侧中央区淋巴结，文献报道不超过4%。因此对大多数患者来讲，一般仅清扫患侧中央区即可。但是，如果是肿瘤很大（比如2.5厘米以上）、峡部的肿瘤、甲状腺下极的肿瘤时，转移到对侧中央区的可能性加大，但也仅限于对侧气管前和气管旁转移，也不会转移到对侧喉返神经深面。因此，即使需要清扫对侧中央区，也只需将对侧气管前或/和气管旁（第一层+/-第二层）清扫即可。谢谢