妊娠期糖尿病

妊娠合并糖尿病第三军医大学第三附属医院妇产科郑英如妊娠期糖尿病gestationalDM,GDM妊娠合并糖尿病在妊娠期的分类糖尿病合并妊娠pre-gestationalDM胎儿获取葡萄糖增加妊娠期糖代谢特点肾血浆流量及肾小球滤过率均增加但肾小管对糖再吸收率不能相应增加雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用抗胰岛素样物质增加孕早中期孕中晚期分娩时体力消耗大进食少血糖低控制胰岛素妊娠进展抗胰岛素物质增加血糖升高增加胰岛素产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖低减少胰岛素孕早期血糖清除快进食少血糖低减少胰岛素妊娠对糖尿病的影响胎儿畸形：心血管畸形和神经系统畸形糖尿病对妊娠的影响母/胎/婴并发症流产和早产：孕早期血糖过高可使胚胎受累。胎儿宫内生长受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎发育，导致孕早期胚胎发育落后；合并微血管病变者，胎盘血管常会出现异常，影响胎儿营养供应糖尿病对妊娠的影响母/胎/婴并发症糖尿病对妊娠的影响母/胎/婴并发症糖尿病对妊娠的影响母/胎/婴并发症糖尿病对妊娠的影响母/胎/婴并发症糖尿病对妊娠的影响母/胎/婴并发症病史妊娠期糖尿病的诊断临床表现糖尿病合并妊娠的诊断空腹血糖7.0mmol/L或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1糖化血红蛋白6.5%mmol/L典型的高血糖症状同时随机血糖11.0mmol/L妊娠前已确诊糖尿病妊娠期糖尿病的诊断75gOGTT5.1/10.0/8.5mmol/L前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超过上午9时)前三天，正常活动、饮食，每日150g碳水化合物检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从第一口计)检查期间静坐、禁烟妊娠期糖尿病的诊断有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也应复测35岁孕前肥胖多囊卵巢病史、家族史异常孕产史死胎、死产流产、巨大儿胎儿畸形羊水过多本次妊娠胎儿大于孕周羊水过多霉菌性阴道炎反复妊娠期糖尿病的诊断标准标准更为简单诊断更加灵活划分更为明确诊断界值更低妊娠期糖尿病的诊断标准A.首次妊娠检查即测血糖，如空腹≥7.0mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1、或随机血糖≥11.1且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。B.如果正常，则在孕24～28周进行75gOGTT检查，以筛查GDM，诊断界值：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L任意一点血糖值异常即可诊断为GDM妊娠期糖尿病的分级妊娠期糖尿病的处理一、糖尿病（DM）患者计划妊娠前的咨询全面检查：血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白（HbAIC），以了解患者是否有糖尿病（DM）的血管并发症。确定DM的分级，决定能否妊娠A、B、C级可以妊娠D级以下（包括D级）不宜妊娠，如妊娠也需终止（人流）：因患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠糖尿病肾病，肾功正常，24小时尿蛋白定量1g者可以妊娠可以妊娠需具备的条件：妊娠前需将血糖调整到正常水平糖化血红蛋白（HbAIC）已降至6.5%以下孕前口服降糖药者改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后可以妊娠(争议）二、治疗妊娠期治疗原则糖尿病强化治疗定义（ADA）:以使血糖达到或接近正常为目标，并使所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式。无论何种糖尿病，在妊娠期治疗强调：早期治疗综合治疗治疗措施个体化妊娠期血糖控制期望3.3~5.3（5.6）mmol/L妊娠期糖尿病基本治疗方案教育咨询饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测（一）饮食疗法：80%目标：满足母儿足够的能量需要严格限制碳水化合物的摄入控制血糖在正常范围不发生饥饿性酮症膳食配比：碳水化合物45~55%蛋白质20~25%脂肪25~30%基本内容：实行少量多餐制（5~6餐）补充纤维素、维生素、微量元素、钙、铁等饮食原则：孕妇无饥饿感，亦无饱胀感•热卡计算18-30岁：14.6*体重（公斤）+45031-60岁：8.6*体重（公斤）+830•孕妇早期与非孕妇一致，后期增加200千卡，热量1500千卡左右•进食分配；150g生米煮成熟饭约375g约600千卡(三小碗米饭）水果：100千卡肉：100g（125千卡）蛋：一个（70千卡）奶500ml（250千卡）蔬菜500-800g油：一汤勺（100千卡）饮食治疗饮食及运动治疗3~5天血糖、尿酮体未到标准出现饥饿性酮症增加热量血糖超标应及时加用胰岛素（二）运动疗法三餐后散步半小时、多做上肢运动1、增加胰岛素敏感性2、降低血糖水平3、降低游离脂肪酸水平分娩时体力消耗大进食少血糖低控制胰岛素妊娠进展抗胰岛素物质增加血糖升高增加胰岛素产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖低减少胰岛素孕早期血糖清除快进食少血糖低减少胰岛素三、胰岛素治疗适应症：1、糖尿病：孕前使用胰岛素治疗者及控制不良者2、GDM者饮食疗法后：夜间或空腹血糖≥5.6mmol/L餐前血糖≥5.8mmol/L餐后2小时血糖≥6.7mmol/L3、控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量血糖超标者妊娠期胰岛素治疗原则：尽早使用胰岛素治疗尽可能模拟生理状态必须在饮食治疗基础上进行剂量必须个体化胰岛素制剂商品名起效时间（h）达峰时间（h）有效作用时间（h）最大持续时间（h）超短效胰岛素类似物(IA)诺和锐、优泌乐、速透霖0.25~0.50.5~1.53~44~6短效胰岛素(R)诺和灵R、优泌林(常规R)、甘舒霖R、万邦林R0.5~1.02~33~66~8中效胰岛素(N)诺和灵N、优泌林(常规N)、甘舒霖N、万邦林N2~46~1010~1614~18人预混胰岛素诺和灵30R、优泌林70/30、甘舒霖30R/50R0.5~1.0双峰10~1614~18妊娠期常用胰岛素类制剂（人胰岛素制剂和人胰岛素类似物）的作用特点治疗方案：IA-超短效、R-短效、N-中效R(IA)-R(IA)-R(IA)-N（22:00）方案：餐后和空腹血糖都高，为目前妊娠期应用最普遍方法。N(8:00)-R(IA)-R(IA)-R(IA)-N(22:00)方案：•餐前、餐后和空腹血糖高且不易控制者，基础胰岛素水平低。模拟生理性胰岛素分泌模式，为最理想方案。•2次N的量应占总量的30~50%，R量占50~70%，分3次，早晚餐前量较大，中餐前量较小。R(IA)-R(IA)-R(IA)-方案：餐前及空腹血糖基本正常、三餐后血糖高N方案（22:00）：空腹血糖高N方案（早餐前）：补充基础胰岛素水平、少用N（8:00）-N（22:00）方案：空腹血糖高，补充基础胰岛素水平，辅助控制晚餐后血糖30R或50R（早餐前）-30R或50R（晚餐前）：妊娠有一定的基础胰岛素水平，不适用大部分中国患者，容易发生午餐前及睡前低血糖。胰岛素用量：个体化原则：从小剂量开始，初始剂量0.3~0.8u(kg·d)，先使用总量的1/2~2/3为试探量，N占总量的30~50%，R占总量的50~70%：早餐前晚餐前午餐前。血糖每增加1mmol/L，使用胰岛素3~4u每4g糖使用胰岛素1u胰岛素使用注意事项初始剂量从小剂量开始。剂量调整不要太频繁，观察2~3天判断疗效调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。正常：空腹3.3~5.6餐后2小时4.4-6.7mmol/L方案:R---R---R----N空腹早餐中餐晚餐（22:00）D1：4.26.210.78.5mmol/L0D2：胰岛素：010μ4μ(餐前30’)0血糖5.36.58.67.8mmol/LD3：胰岛素：014μ6μ(餐前30’)0血糖4.36.87.07.9mmol/LD4:胰岛素：014μ8μ(餐前30’)0血糖4.56.36.56.8mmol/L8.56μ7.58μ5.38μ4.88μ使用血糖升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增加胰岛素用量治疗糖尿病合并高血压时，应避免与β-受体阻滞剂（心得安）、倍他乐克、美托洛尔等）联合应用：可掩盖低血糖尿酮体检查每周至少3次，以清晨尿为宜，及早发现酮症低血糖：血糖2.8mmol/L，有症状：•喝葡萄糖水，进食碳水化合物•输50%G.S40~60ml静推（5分钟内）+10%G.S维持，血糖达6~10mmol/L局部和全身过敏反应：使用人胰岛素几乎无此现象胰岛素水肿：自然消退，无需治疗胰岛素抵抗：每日总量100~200u，换用人胰岛素低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质胰岛素治疗的不良反应及处理（四）、孕期实验室检查及监测动态监测血糖（末梢微量血测定）+尿酮体糖化血红蛋白测定（HbAIC）测定糖尿病（DM）者：每1~2月测定一次妊娠期糖尿病（GDM）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。眼底、血脂、肝肾功能检查：DM伴微血管病变：妊娠早、中、晚3个阶段进行检查GDM者：确诊后查血脂，异常者定期复查GDMA2级者：检查眼底孕期实验室检查及监测无应激试验(NST)：孕32周起，每周一次；孕36周起，每周二次超声检查：妊娠20~22周行常规超声检查：除外畸形妊娠28周后每4~6周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流胎儿心脏彩超：DM者需除外胎儿先天性心脏病分娩时机：GDMA1级（无妊娠并发症，胎监无异常）：妊娠39周住院，待预产期终止DM及GDMA2级（应用胰岛素治疗，血糖控制良好）：妊娠37~38周入院，检查宫颈成熟度，妊娠38~39周左右终止有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者：确定胎肺成熟后及时终止DM伴微血管病变者：孕36周后入院，促胎肺成熟后及时终止•尽量在血糖控制正常2-3天后终止妊娠分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征选择性剖宫产指征：•DM伴微血管病变•合并重度子痫前期•胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常•剖宫产史、死胎、死产史孕期血糖控制不好，胎儿偏大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫产指征（六）、产程中及产后胰岛素的应用选择性剖宫产或临产后，停用所有皮下注射胰岛素。监测血糖，每2小时一次。血糖维持在4.4~6.7mmol/L，根据血糖水平决定或调整静脉点滴胰岛素用量产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖mmol/L(mg/dl)胰岛素量（U/h）静脉滴注液体（125ml/h）5.6（100）05%葡萄糖乳酸林格液5.6（100）1.05%葡萄糖乳酸林格液7.8（140）1.5生理盐水10.0（180）2.0生理盐水12.0（220）2.5生理盐水（七）、产后血糖监测及胰岛素的应用产后输液按3~4g葡萄糖加1u胰岛素比例，再动态监测血糖。胰岛素用量较产前减少1/2~2/3，再结合产后血糖水平调整。控制血糖水平：空腹4.4-6.7mmol/L，餐后2小时：4.4-7.8mmol/L。（八）、新生儿护理及监护——易发生低血糖！按高危儿处理：保暖、吸氧出生后30分钟内测末梢血糖，动态监测血糖(2.5-7mmol/L)提早喂糖水、喂奶出现低血糖（2.4mmol/L）时可用10%GS静滴常规检查血红蛋白、红细胞压积、胆红素等必要时转新生儿科（九）、GDM产后随访产后6~12周行75gOGTT（标准：空腹:4.4-6.7mmol/L，2小时：4.4-7.8mmol/L）。异常者转内分泌科治疗酮症酸中毒（DKA）的防治（内分泌科医师诊治疗）一、DKA发生的原因任何可引起或加重胰岛素绝对或相对不足的因素均为诱因GDM未能及时诊断、治疗胰岛素用量不足并发妊高征合并感染血糖控制太好易发生低血糖性酮症酸中毒使用糖皮质激素促肺成熟，使用β–受体兴奋剂预防早产，使血糖↑：地米、舒喘灵、安宝产程或手术刺激诱发二、DKA病理改变高血糖酸中毒：高酮血症、代酸脱水：高糖利尿低血钾、低血钠：利