中医医案学(7)

中医医案学辽宁中医药大学谷松第七讲近代名医医案选评丁甘仁医案曹颖甫医案章次公医案吴佩衡医案蒲辅周医案岳美中医案主要内容丁甘仁医案丁甘仁（1865—1926），名泽周，为孟河名医。他初在无锡、苏州行医后，后经人推荐去沪，时喉痧流行，丁氏因内外喉三科兼擅，救治危症颇多，声名遂盛。丁氏一生平忙于诊务，著作有《喉痧证治概要》、《脉学辑要》、《丁甘仁医案》等。丁甘仁医案的案语比较规范，故利于初学者。凡重症救治，必用经方，善后调理则用时方平淡之品。医案来源：《丁甘仁医案》湿温案郑，湿温十六天，身灼热，有汗不退，口渴欲饮，烦躁少寐，梦语如呓，目红溲赤，舌红糙无津，脉象弦数，红疹布于胸膺之间。此湿已化热，湿已化燥，燥火入营，伤阴劫津，有吸尽西江之势，化源告竭，风动痉厥之变，恐在日前。亟拟大剂生津凉营，以清炎炎之威，冀其津生邪却，出险人夷为幸。鲜生地六钱天花粉三钱川贝母二钱生甘草八分粉丹皮二钱冬桑叶三钱银花八钱白薇钱半羚羊片八分茯神三钱带心连翘三钱茅芦根各一两鲜石斛四钱鲜竹叶三十片湿温案二诊：湿温十八天，甘寒清解，已服二剂，舌红糙略润，津液有来复之渐，身灼热，口渴欲饮均减，夜寐略安，佳境也。红疹布而渐多，自白红丝，小溲短赤，脉数不静，少阴之阴已伤，水不济火，营分之热尚炽，木火升腾，前方既见效机，毋庸改弦易辙也。原方加西洋参钱半，鲜藕四两（切片入煎）。湿温案三诊：湿温三候，温化热，湿化燥。叠进生津谅解，身灼热大减，寐安，梦语亦止，红疹满布，营分之热已得外达；脉数不静，舌转光红，小便黄，七八日未更衣，阴液难以骤复；水火尚炽，余焰未净，仍拟生津泄热，佐通腑气，虽缓下，亦寓存阴之意。西洋参钱半冬桑叶二钱天花粉三钱白薇钱半鲜生地四钱粉丹皮二钱川贝母三钱生甘草六分鲜石斛四钱茯神三钱郁枣仁各三钱（研）麻仁四钱（研）活芦根一尺（去节）湿温案四诊：湿温二十二天，身灼热已退，寐安神情，红疹布而渐化，腑气亦通，舌质红，苔微白，脉象濡软而数，精神疲倦，小溲淡黄，谷食无味。邪退正虚，脾胃鼓舞无权。今拟养血和胃。寒凉慎用，虑过犹不及也。西洋参五钱（米炒）茯神三钱川石斛三钱生甘草五分通草八分瓜蒌皮二钱广橘白一钱川贝母二钱北秫米三钱（包）湿温案按：湿温并非禁用养阴剂，此案患病十六天，一派伤津劫液、肝风内动之象，故用药如此。湿温案湿温案朱孩，湿温已延月余，身热不退，腹痛便泄，大腹膨胀，面浮体肿，舌苔灰黄，脉象濡数，纹色青紫，已逾气关，某专科投以银、翘、芩、连、滑石、通草、楂、曲、鸡金、苓、术等。意谓府积成矣。惟按脉论症，此三阳之邪，已传入三阴。在太阳则大腹胀满，在少阴则泄泻体肿，在厥阴则腹痛肢冷，卫阳不入于阴则发热，水湿泛滥横溢则遍体泛肿。小孩稚阳，病情若此，犹小舟之重载，覆沉可虑，今拟真武、理中、小柴胡，复方用治，冀挽回于什一。熟附片八分炒干姜五分炒白术钱半连皮苓三钱陈皮一钱炒潞党一钱软柴胡五分清炙草五分川椒目十粒砂仁八分大腹皮二钱六神曲三钱二诊：服理中、真武、小柴胡复方以来，腹胀满、肢体肿均见轻减，泄泻亦止，佳兆也，惟身热晚作，乳食少进，口干欲饮，指纹色青紫已回气关之内，脉仍濡数无力。是阴盛格阳，真寒假热，切勿因身热而即改弦易辙也。仍守原法，努力前进。原方加嫩白薇一钱。原按：此症疑似之处，最难辨别，认定三阴见蒙，投以温药，故能无虑也，否则再进寒凉，必致邪陷阳越而不起矣。三诊：肿胀十减七八，身热亦觉渐退，惟神疲形瘦，谷食少许，水湿已化，正虚困顿，脾胃阳衰，鼓舞无权也。仍守原方出入。原方去柴胡，加焦谷芽三钱，佩兰梗钱半。按：上案为阴虚证，此案为阳虚证，可见湿温病变化颇多，于此亦可见医者辨证工夫之浅深。此案身热不退，而投银、翘、芥、连不效者，为邪机已内陷三阴，非振奋阳气不能达邪。泄泻朱右，形瘦色苍，水火体质，血亏不能养肝，肝气横逆，犯胃则呕，克脾则泻，泻久阴伤，津无上潮，口干舌光，经闭四月，脉象弦细，延即成损。拟敛肝柔肝，扶土和中。炙乌梅四分陈木瓜五钱大白芍钱半云茯苓三钱生白术三钱炒淮药三钱陈皮一钱紫丹皮二钱炒诃子皮五钱炒御米壳五钱灶心黄土四钱焦谷芽四钱陈米汤煎，十剂后，呕泻均止，加炒潞党二钱按：瘦人阴虚，加之呕泻，舌光口干，明系肝胃阴伤、肝气横逆之证。治当酸甘化阴，乌梅、芍药、白术、木瓜、山药均不可缺。曹颖甫医案曹颖甫（1867—1937），名家达，江苏江阴人。1902年中举人，后致力于医学。曾执教于丁甘仁创办的上海中医专门学校并主持上海慈善团体同仁辅元堂的医务。著作有《伤寒发微》、《金匮发微》以及学生整理的《经方实验录》及《曹颖甫先生医案》其医学以仲景为宗，故临证好用仲景方，自谓在上海期间“用经方取效者十常八九”（《经方实验录》序）。曹氏用药峻重，所用经方每有一味不更且剂量依旧者，在风行时方的当时确是别有风格，故有“曹派”之称。研读其医案颇能体会经方运用的深意。医案来源：《曹颖甫先生医案》湿热案猪苓三钱阿胶二钱滑石五钱扁豆四钱冬瓜仁三钱瓜蒌皮二钱象贝母三钱炒泽泻三钱桔梗二钱火车站赵左发热咳嗽，溲赤足肿，脉濡数。当从肺治，猪苓汤主之。猪苓二钱滑石四钱桔梗一钱阿胶二钱云苓三钱通草五分炙款冬二钱紫苑二钱服猪苓汤，嗽已，足肿退。刻诊脉象虚细而滑，湿未全去，仍宜前法加减。按：此方为猪苓汤去泽泻，加桔梗、通草、款冬花、紫苑。猪苓汤为仲景治脉浮发热、渴欲饮水、小便不利者，曹氏用治肺气失宣，水与热结的咳嗽足肿，故如此加减。阳明头痛案水神阁彭左，不大便五日，头痛，脉滑。下之愈。生川军一钱火麻仁三钱炒莱菔子三钱炒枳实二钱芒硝钱半冲原按：服药后下燥屎数枚，头痛即止。彼头痛治头者，见此得毋瞠目乎？按：头痛为阳明腑气不降而反逆上薰蒸所致，脉滑以示里热腑实，然仍当视舌象及面色而定。章次公医案章次公（1903～1959），名成之，江苏镇江人。早年攻读于上海中医专门学校，学于丁甘仁、曹颖甫诸先生。章次公医案分析病机，多有中西医学理论合并讨论，如“古人物质属之血，机能属之气”，“宣肺多是祛疾剂，肃肺多是镇咳剂”，等等。其用药大多有依据，或为古人经验，或结合现代病理药理，富有时代特色。而且，案中用药简洁，方小剂重，颇利于初学。医案来源：《章次公医案》风寒案陈男，阳虚之人，重受风寒而咳，身半以下，其痛如刺；热虽不高，而合目有迷蒙状。蜜炙麻黄3g炮附块6g北细辛3g全当归9g杭白芍9g炙紫苑9g炙远志5g旋覆花9g（包）炙款冬9g炙草3g夫实则谵语，虚则郑声，而脉沉细，虚象也，柯氏有“太阳虚便是少阴”之说，予麻黄附子细辛汤加味。原按：素体阳虚，复感风寒，表散则伤正，温补则留邪。唯麻黄附子细辛汤标本兼顾，两全其美。先生化裁古方，以麻黄辛温散表邪；附子温阳强心；炙草益气扶正；归、芍和营养血而缓麻、附之辛燥；再加紫苑、款冬、远志以化痰止咳。处方照顾周到，值得效法。按：“热虽不高，而合目有迷蒙状”，“脉沉细”，正与《伤寒论》“少阴之为病，脉微细，但欲寐”及“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”的经旨相合。痢疾案潘男，泄泻三日，转成赤粘液、腹剧痛外，有高热，其舌光。北柴胡9g白头翁12g金银花15g马齿苋30g败酱草15g黄柏9g苦参片9g全当归9g延胡索12g桃仁泥24g炒防风9g陈红茶9g香连儿9g（分二次吞）夫痢之为菌为原虫，在临床颇难鉴别。腹痛者和之，高热者清之，不爽者通之。二诊：痢之次数频繁，外有高热者见挫。舌光红，便色赤，其质粘，腹痛不可按。此方减少其次数，而使其爽利。三诊：病势已呈尾声，除药调理外，宜慎饮食。炒白术9g茯苓9g桔梗6g焦神曲9g焦山楂12g苡仁9g陈皮6g炒谷麦芽各12g白头翁15g黄柏9g马齿苋3Og苦参片9g北泰皮12g败酱草24g川雅连1.8g（研末分二次吞）油当归15g白芍12g桃仁3Og陈红花9g炒枯赤砂糖9g原按：本按初诊，用白头翁汤加减，先生认为柴胡既能清热，又能泄下。二诊因热见退，即去柴胡，加重清化湿热之品，仍以润、涩兼用。三诊病势已呈尾声，乃予健脾助运法以善其后。按：案治简洁流畅，虽寥寥数语，但病史、现症状、议沦、治法、效果、医嘱，一应俱全，读后有众音。舌衄案欧男，舌衄时发时止，古人以为心火上炎，现代谓血液缺乏凝固物质。生阿胶30g（烊化）干地黄18g女贞子12g藕节15g小蓟15g仙鹤草18g旱莲草12g按：张仲景治疗出血，阿胶、地黄是常用配伍，本案再配二至丸、仙鹤草、小蓟等止血作用更佳。此方不仅用于舌衄，即崩漏、便血、尿血等，也可使用。原按：心开窍于舌，衄多责诸心火。而火有虚实之分，此属阴虚火炎。所以用大剂二至、地黄、阿胶以滋阴降火，佐以小蓟、藕节、仙鹤草凉血止血。月经不调案唐女上月经行因郁怒而阻，回下黄水数日。此番经逾旬日而行，将行少腹酸胀，腰酸如折；始则淋漓，继则大血块色黑，腰酸所苦如故。原来经之生理虽在卵巢，亦受神经系之支配。古人调经多用疏肝，即此理也。醋炒柴胡6g小茴香6g香甘松6g大川芎6g延胡9g旋覆花9g（包）川楝子9g失笑散12g（包）香橼皮6g炒丹皮9g肉桂末1.8g（分三次吞）半硫丸6g（分二次吞）二诊：经已净，少腹左侧作痛，其脐下按之痛更甚，此输卵管炎之象。带下多而粘。生侧柏叶30g（煎汤代水）白芍9g生麻黄3g樗皮9g白薇9g羌活4.5g杏仁泥12g延胡索9g失笑散12g（包）粉甘草3g原按：此案一诊，因气郁不舒，致宿瘀内阻，经行不畅，故先从理气调经着手。二诊因带下多而粘，少腹及脐下作痛，辨其为输卵管炎，故用清下焦湿热之品以消炎；用麻黄、羌活者非为解表，乃取其温经镇痛之用。按：诊断取用西医病名，治疗则投传统汤药，可见章氏临证特点。二诊带下多而粘，似应加黄柏、山栀、黄芩为好。吴佩衡医案吴佩衡（1888—1971），名钟权，原云南中医学院院长，著名经方家。著有《麻疹发微》、《伤寒论新注》、《吴佩衡医案》等。吴氏早年从师学时方，中年以后，致力于仲景学说的研究和推广，临床擅用经方大剂，常采用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒之剂，治愈许多阳虚阴寒病证。他对附子的研究颇深，其医案中对阴寒证的识别、附子的用量以及确切的疗效，既让人称奇叫绝！医案来源：《吴佩衡医案》案一、阴瘅证（慢性胆汁性肝硬化）方某，男，28岁，未婚。患者因肝脾肿大，全身发黄已八年，继而出现腹水肿胀，腹围达98厘米，黄疸指数高达100单位，行剖腹探查，取肝脏活体组织做病理检验，证实为“胆汁性肝硬化”。余见患者病体羸瘦，面色黄黯晦滞无光，巩膜深度黄染，周身皮肤亦是深黯黄色，干枯瘙痒而留见抓痕。精神倦怠，声低息短，少气懒言，不思食，不渴饮，小便短少，色深黄如浓茶水，腹水鼓胀，四肢瘦削，颜面及足附以下浮肿，两胁疼痛，尤以肝区为甚。扪之，肝肿大于右肋沿下约二横指，脾肿大于左肋沿下约三横指。脉沉取弦劲而紧，舌苔白滑厚腻而带黄色，少津。因阳虚水寒，肝气郁结不得温升，脾虚失其运化，湿浊阻遏中焦，胆液失其顺降，溢于肌肤，故全身发黄。阳虚则湿从寒化，水湿之邪泛滥于内，脾阳失其运化，日久则成为腹水肿胀之证。肤色黄黯不鲜，似阴黄之象。此病即所谓“阴瘅证”。法当扶阳抑阴，舒肝利胆，健脾除湿为治则。以四逆茵陈五苓散加减治之。附片100g干姜50g肉桂15g（研末，泡水兑入）吴萸15g（炒）败酱15g茵陈30g猪苓15g茯苓50g北细辛8g苍术20g甘草8g二诊：服上方十余剂后，黄疸已退去十之八九，肝脾肿大已减少，小便色转清长，外肿内胀渐消，黄疸指数降至20单位，面部黄色减退，已渐现润红色，食欲增加，大便正常，精神转佳。然患病已久，肝肾极为虚寒，脾气尚弱，寒湿邪阴尚未肃清，宜再以扶阳温化主之。附片150g干姜80g茵陈80g茯苓30g苡仁20g肉桂15g（研末，泡水兑入）吴萸10g白术10g桂尖30g甘草10g三诊：服上方六剂后，肝脾已不肿大，胁痛若失，小便清利如常，面脚浮肿及腹水鼓胀已全消退，饮食、精神倍增，皮肤及巩膜已不见发黄色。黄疸指数已降至3单位。脉象和缓，舌苔白润，厚腻苔已全退。此水湿之邪已除，元阳尚虚，再拟扶阳温