头颈部CTA

CTA诊断头颈部血管病变放射科梁志明前言•头颈部血管病变是脑缺血性或出血性疾病的主要发病原因。•检查方法：CT...常规检查DSA...?CTA...?MRA...?•头颈部CTA：无创、快速、三维图像、可任意旋转、可清晰地显示头颈部血管形态及其毗邻关系,对于头颈部血管病变具有十分重要的诊断价值,并对治疗起着非常重要的指导作用。解剖---动脉系统解剖---动脉系统CCA--颈总ICA--颈内ECA--颈外VA--椎AACA--大脑前MCA--大脑中PCA--大脑后BA--基底A解剖---动脉系统ACA（大脑前）MCA（大脑中）PCA（大脑后）解剖---动脉系统AC（前交通）PC（后交通）PIC（小脑后）脑的静脉系统扫描技术－检查方法•飞利浦Brilliance16排螺旋CT机，EBW3.5(workspace)图像后处理工作站•扫描条件:120kV,250mA,准直器宽：0.688mm，层厚0.8mm,层间距0.4mm，螺距16X0.75•扫描前保持患者头部制动、屏气、禁止吞咽动作及摘掉患者头颈部金属异物三维处理技术--最大密度投影-MIP三维处理技术--VR--头颈部血管三维处理技术--VR及CPR显示颈总A及其分支，椎A三维处理技术--自动去骨VR一、脑血管病变（一）定义•脑血管病变是指脑血管（包括动脉、静脉）本身病变（炎症、血栓、硬化、瘤样扩张、破裂、发育畸形等）。•脑梗死、脑出血是脑血管病变的结果，从影像诊断角度来说，属于间接征象。（二）按病因和发病机理分类•1、动脉瘤•2、动脉狭窄（动脉硬化、烟雾病、炎症）•3、基底动脉迂曲扩张症•4、脑血管畸形•5、硬脑膜动静脉瘘•6、颅内静脉窦血栓或瘤栓（三）影像学表现增强病例•低密度区•水肿•占位效应1、动脉瘤•颅内动脉瘤是指颅内动脉的局灶性异常扩大，约1/5的病例为多发。先天性动脉瘤约占80％。约90％起自颈内动脉系统，10％起自椎-基底动脉系统。动脉瘤•类型：分为囊状动脉瘤和梭形动脉瘤，以前者多见，绝大多数以蒂（或称瘤颈）与载瘤动脉相连。直径超过2.5cm的动脉瘤为巨大动脉瘤，并常合并钙化斑和附壁血栓•CT:无血栓动脉瘤：平扫为圆形稍高密度影，边缘清楚。增强有均匀强化。•部分血栓动脉瘤：平扫有血流的部分密度稍高，而血栓部分为等密度。增强扫描，前者强化，后者不强化。可显示“靶形征”。•完全血栓动脉瘤：平扫为等密度，其内可有点状钙化，瘤壁可有弧形钙化。增强扫描仅有囊壁环状强化，其内血栓不强化。•大动脉瘤相邻部位可见骨质吸收。•CTA：动脉瘤显示为与载瘤动脉相连的囊状物。双侧颈内动脉瘤及基底动脉瘤A瘤—附壁血栓.......大脑中动脉M1起始端动脉瘤--蛛网膜下腔出血2、动脉狭窄•脑动脉狭窄是引起脑卒中的常见原因之一。常见病因为动脉硬化、烟雾病、炎症。•文献统计头颈部动脉狭窄发病率约10%。•CTA：对脑动脉狭窄具有较高的检出率及诊断符合率，能较真实地反映脑动脉狭窄情况；文献统计CTA假阳性率为2.7％，过度诊断率为29.7％；对动脉狭窄度大于70%及动脉闭塞的，准确率基本与DSA、MRA一致。女，75岁，脑出血大脑中A、大脑后A局限性狭窄（痉挛？）男，45岁，脑干出血；CTA显示M1段狭窄、右椎A瘤↗090712-男，83岁，失语7小时，肌力正常CTA显示左颈内A狭窄，密度淡↙女，77岁，头昏5年，右大脑前动脉A1段狭窄男，39岁，胸痛伴胸闷2月，左大脑中A狭窄男，64岁,右侧肢体活动受限半天，当天左中动脉高密度影，未见脑梗；第二天复查脑梗明显......烟雾病•病理–也称脑基底异常血管网症或Mayo-mayo病，多发于儿童与青年人，原因不明。本病多发生在颈内动脉床突上段和大脑前、中动脉近段以及基底动脉远端。受累动脉管腔狭窄，脑底部形成侧支循环，并形成异常血管网。由于血管网供血不足，易引发脑缺血，梗塞。3、基底动脉迂曲扩张症•是一种少见的脑血管变异性疾病，可压迫脑干及颅神经引起相应症状。•CTA：可显示其主体结构及周围血管的关系，显示附壁血栓和夹层动脉瘤。文献统计：椎基底动脉增粗、扩张、迂曲,测量其宽径大于或等于4.5mm女，63岁，左肌体乏力10年，基底A及右椎A迂曲扩张症椎-基底动脉迂曲扩张症4、脑血管畸形•脑血管畸形为先天性脑血管发育异常动静脉畸形，包括动静脉畸形（AVM）、动静脉瘘（AVF）、毛细血管扩张症、海绵状血管瘤、和静脉性血管瘤。动静脉畸形•最多见。•AVM病理表现为迂曲扩张的供血动脉与扩张的引流静脉之间无正常毛细血管床，而通过畸形的血管襻直接相通，形成异常的血管团。•CT平扫：常表现为边界不清的混杂密度病灶。•CTA：可直接显示AVM的供血动脉、异常血管团及引流静脉。脑血管畸形—脑出血脑血管畸形—脑室内积血病例：患者男，20岁，左侧顶枕叶区脑动静脉畸形。脑血管变异女，42Y，头痛2天CTA显示双侧大脑后交通动脉缺如女，77岁，头昏5年，右大脑后动脉开口异位于C5女，60岁，反复头昏10年，加重并呕吐1天入院，平扫小脑梗塞CTA显示右大脑前A开口异位于前交通A与左侧大脑前A共干,右椎A瘤、狭窄←5、硬脑膜动静脉瘘•以颈内动脉海绵窦瘘最常见。•CT显示海绵窦增宽，旁路血管（如眼静脉增粗）、侧枝血管增多二、椎-基底动脉供血不足椎动脉解剖•正常右侧椎动脉较左侧稍细；左右椎动脉横径多为3.6－5.0mm•椎动脉分4段：V1段-开口至C6入横突孔，V2段-C6-C2横突孔段，V3段-C1-C2段较迂曲、可分水平段和垂直段，V4段-寰枕至基底动脉段临床表现•临床常见症状为眩昏、恶心、呕吐、偏头痛、耳鸣、听力减退和耳聋等，部分患者有行走不稳、视力障碍等。•部分患者有椎动脉旋颈实验阳性。•部分患者直线行走不能和高血压为主要体征。椎动脉正常值与异常值•正常：左右椎动脉横径多为3.6－5.0mm；•异常：管腔一致变细≤对侧1/3为真性变细；•椎动脉狭窄MSCT诊断标准：管腔全程变细≤对侧50%;（刘伟等，椎动脉发育不良的螺旋CT血管造影诊断.实用放射学杂志.2005）（一）椎动脉狭窄男，39岁，胸痛伴胸闷2月，CTA显示左椎A狭窄右椎动脉起始部狭窄女，77岁，头昏5年，V4段狭窄，ACA-A1段狭窄↘→（二）椎动脉发育变异•起始部水平变异•椎动脉行径的变异•口径的变异•其他：先天性发育不良、分支、吻合变异椎动脉发育变异•1.异位起始于主动脉弓的椎动脉，弓内压力就成为促使椎动脉破裂或形成椎动脉夹层的重要原因之一•2.椎动脉行径异常（如起始段走行异常以C4或C5横突孔穿入，入颅段不经C1横突孔穿出而经C2横突孔穿出于颈1后环直接入颅），颈段行程延长迂曲：若头颈运动不当，两侧前斜角肌、颈长肌应力不均衡，直接激惹椎动脉壁上的交感神经，使椎动脉痉挛，也可造成大脑后循环缺。（眩晕益发易止或旋颈试验阳性患者不除外有椎动脉异常可能）临床意义临床意义•3.单侧先天性狭窄，具有发生椎动脉系血供不足的解剖基础，且较正常侧更早发生粥样硬化•4.单干椎动脉形成基底动脉会影响到枕动脉和内听动脉的供血•5.椎动脉窗式变异，导致血流动力学的改变，容易造成动脉粥样硬化男，53岁，左上肢麻木无力，左椎动脉起始于主动脉弓和走行于C5横突孔前方↖椎动脉异位入C5横突孔右侧椎动脉迂曲￣￣￣￣￣椎动脉全程狭小→右侧椎动脉窗式变异↗↗↗↑女，55岁，左侧椎动脉窗式变异（三）椎动脉型颈椎病•椎动脉颈椎段与构锥关节和关节突小关节的关系密切，颈椎退变、构锥关节及小关节突关节的骨质增生可压迫椎动脉造成椎动脉的侧曲、狭窄，也可刺激椎动脉壁上交感神经引起血管痉挛导致供血不足。C2右侧横突孔狭小上例VR--C2右侧横突孔狭小-椎A变细（四）椎动脉痉挛•椎动脉痉挛:由于颈部交感神经节受激惹产生强烈的缩血管作用，而导致椎动脉挛缩纤细。•CTA：一般病变单一,管腔呈环形均匀狭窄,管壁未见明显增厚,病变部位多为交感神经网状结构密集区,如C3、C4水平段。而椎动脉硬化多发生于V1、V4段,发生于V2段者多为多发,且管壁增厚管腔多为不规则狭窄。•一般椎动脉痉挛经解痉治疗后,症状会明显改善。三、动脉粥样硬化•动脉粥样硬化是脑卒中疾病的基础，由于粥样斑块引起腔内狭窄，产生血管阻塞的临床表现。而在破裂斑块上血栓的形成是引起急性、致命性血管疾病的主要原因。粥样硬化性疾病是动脉内膜的广泛性病变，以脂质、蛋白质和胆固醇脂进行性的沉积为特征，以血管分叉和转弯处最显著，75％以上的病人是由于斑块破裂、具有高凝血性斑块内成分进入血流造成动脉血管栓塞威胁，这说明动脉粥样硬化病人不但要评价血管狭窄程度，更要进一步评价造成狭窄的粥样斑块的性质和稳定程度，为临床提供更详尽、确切的信息。粥样硬化斑块性质分类•富脂软斑块,CT值50HU;纤维性斑块,CT值50～120HU;•钙化,CT值120HU。颈内A钙化斑四、静脉窦血栓形成•分类：非感染性和感染性•原因：颅脑外伤、血液病、妊娠、脱水、消耗性疾病•病理：它是脑血管疾病的一种特殊类型，静脉窦完全阻塞可导致局部脑郁血、脑水肿、严重时可出现多灶性出血。部分阻塞或较好的侧支循环建立时可无明显改变。•CT平扫：静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带征”。•CTA：可以显示静脉窦内的血栓呈低密度，静脉窦周围强化、密度升高，由于强化区表现似希腊字母δ，故称为“δ”征，也可称为空三角征，具有诊断意义，但文献统计其出现率也仅为35～75%。女，53岁，头昏头痛2月余，左右横窦静脉血栓男,61岁－090545－反复胸闷半年，再发伴头昏1天窦汇及左侧横窦血栓平扫显示横窦及直窦血栓静脉窦血栓—脑梗塞↖五、其他静脉畸形女，45岁－双颈V瘤样扩张症MSCTA优势•SCTA扫描后同样得到横断面图像,并有较好的软组织对比,可用来显示血管内径,血栓及钙化灶。•一次增强扫描后所获得的感兴趣区域的容积扫描数据,可选择任意角度重建以显示头颈、椎-基底动脉。•SCTA通过周静脉注射对比剂增强靶血管,操作简单、安全,减少了栓塞等并发症的发生•SCTA检查为三维模式,通过后处理去除重叠结构,有利于复杂解剖区域多轴向观察,能够同时显示头颈动脉形态及其毗邻关系等。•文献统计，以DSA为金标准，CTA诊断头颈部动脉狭窄的敏感性和特异性略高于MRA。MSCTA局限性•与DSA相比,对显示颅内细小血管不理想•不能分辨血流方向和时相•狭窄度小于70%以下的可能夸大血管狭窄程度•对碘过敏者不能应用总结•CTA安全、方便、快速，又定性、定位明确，临床实用价值较高,对治疗方案选择和预后判断有重要价值，是头颈部血管病变诊断的重要检查手段，同时可作为筛查手段广泛应用于临床。谢谢！