腕部骨折与脱位

腕部骨折与脱位湖南省直中医医院放射科熊雷内容提要一是腕部骨折-脱位的系统分析二是提供实例作为系统回顾和诊断腕关节分析当分析腕关节寻找可能的腕关节骨折-脱位时，应回答以下问题:体位--摄片位置标准吗？这对确定腕骨排列和轴向异常很重要排列--腕骨排列正常吗？腕骨轮廓线应该平行，任何重叠提示倾斜、脱位或骨折弧线--三条腕骨弧线连续吗？中断提示韧带断裂或骨折形状--腕骨形状和轴向如何？重点关注月骨、舟状骨、头状骨。形状异常提示异常倾斜伴或不伴脱位体位摆位PA位：腕、肘需与肩同高，此位置尺桡骨才会平行。降低手臂后桡骨将与尺骨交叉而相对缩短，此时不可能判断尺骨长度（正或负尺骨变异）侧位：肘需内收，肩、肘、腕也要在一个平面。此位置使侧位刚好与PA位垂直标准PA位应显示尺侧腕伸肌腱沟（黄箭）位于尺骨茎突中部桡侧斜位有时也需要，尤其是要观察大小多角骨间隙时摄片后前位成人期腕关节正侧位及舟骨蝶位片1.舟骨2.月骨3.三角骨4.豆状骨5.大多角骨6.小多角骨7.头状骨8.钩骨9.桡骨茎突10.尺骨茎突11.第一掌骨基部侧位标准侧位才可分别显示舟骨、豆骨、头骨掌侧边缘月骨呈半月形位于桡骨远端，接着就是舟骨凸面舟骨远侧为大多角骨，背侧为三角骨腕中部桥接近、远侧部分的方形骨为豌豆骨（豆状骨）头状骨位于月骨远侧凹面内掌骨间可以发现钩状骨的钩部摄片三角骨大多角骨腕关节侧位片口决：月骨托着头状骨，中心连成一条线，小豆在前钩角后，大舟斜形最前面。豆状骨舟骨头状骨钩骨钩骨钩侧位成人期腕关节正侧位及舟骨蝶位片1.舟骨2.月骨3.三角骨4.豆状骨5.大多角骨6.小多角骨7.头状骨8.钩骨9.桡骨茎突10.尺骨茎突11.第一掌骨基部不正确的摆位将导致尺骨在PA位和侧位显示相同的影像。如图，由于摆位不正确，尺骨和尺骨茎突在两个位置显示一模一样。此患者为月周骨折脱位。摄片斜位非常规体位，然而是显示大、小多角骨间隙的唯一体位.摄片舟骨蝶位（Stecher位）片黑箭：舟骨腰部白箭：舟骨滋养血管影排列：平行而对称腕关节间隙应小于等于2mm。仅桡腕关节间隙稍宽。腕掌关节间隙略窄于中腕关节.头月关节间隙宽度作为基准，其他关节间隙以之为对照。必须全面观察：桡腕关节、近排腕骨间关节、中腕关节、远排腕骨间关节和腕掌关节间隙.腕关节间隙应两侧对称。此外，当侧位观察时，骨皮质边缘连续则关节应该平行。骨边缘在侧位不能显示时也不会显示此平行关系，如舟骨远部与头状骨间的关节。就像益智拼图一样，沿着骨皮质边缘线追踪，很容易找到这种平行关系(图)。若一块腕骨与其他腕骨不平行，那是不应该的。如其他腕骨仍然彼此平行，说明它们是正常的。关节间隙上图显示月骨和头状骨、钩骨、三角骨异常重叠，而舟骨与其也不平行，桡月关节间隙异常增宽，其它腕骨间隙平行而匀称。此为单纯月骨脱位。关节间隙腕骨弧线弧线Ⅰ为沿舟骨、月骨、三角骨近侧凸面的光滑曲线。弧线Ⅱ为其远侧凹面的光滑曲线。弧线Ⅲ为头状骨和钩骨近侧的曲面。a.M形腕掌线b.腕骨弧线（Gilula线）若显示腕骨弧线不连续或各弧线不平行，或腕掌线M形结构消失，应高度怀疑腕关节不稳或脱位腕骨弧线中断弧线中断提示骨折或韧带断裂导致的半脱位或脱位。上图显示弧线Ⅰ在月骨-三角骨关节处的中断。腕骨弧线弧线Ⅱ中断于舟月关节和月骨-三角骨关节（上图）。弧线Ⅰ虽有缺口但仍呈光滑弧线，可认为是完整的。腕骨弧线弧线Ⅲ中断，上图显示头状骨-钩骨关节异常阶梯状改变。腕骨弧线腕骨形状月骨形状月骨呈梯形，近侧边缘平行于远侧边缘。月骨若倾斜则呈三角形。仅通过此形状的变化还不能判断月骨是否脱位，因为位置改变，月骨形状也会改变（图）。可能是月骨脱位伴倾斜或仅仅是倾斜。不同体位月骨形状舟骨形状腕关节运动时舟骨形状会改变。若腕关节尺偏或背伸，舟骨将会拉长填充桡骨茎突和拇指基底部（大多角骨）的间隙。腕骨形状背伸尺偏腕关节桡偏或屈曲，舟骨将会缩短、向掌侧倾斜，呈印戒征（signetring）腕骨形状桡偏，印戒征屈曲舟状骨骨折各腕骨均可发生骨折，但最常见的是舟状骨的骨折。舟状骨骨折分类依骨折线方向可分为Russe１，２，３型舟状骨骨折分类依骨折线方向可分为Russe１，２，３型舟状骨骨折分类依骨折线方向可分为Russe１，２，３型舟状骨骨折分类也可依部位可分为：粗隆，远端，腰部，近端骨折舟状骨骨折舟状骨骨折经常会伴有骨不愈合及坏死舟月脱位舟月脱位两个征象１，Terry-Thomas征：舟月脱位Terry-Thomas不是一个骨科专家，是一个喜剧演员，他的门牙之间有一个豁，和舟月骨之间的缝隙相似：舟月脱位2，皮质环征：月骨脱位和月骨周围脱位最常见的腕骨脱位。区分要点：哪块腕骨正对桡骨？若头状骨正对桡骨而月骨倾斜则为前者；若月骨仍正对桡骨而头状骨向背侧移位则为后者（图）。月骨脱位月骨周围脱位腕骨形状经茎突和舟状骨的月骨脱位【受伤机制】手于外撑位跌倒，腕过度背伸。【诊断要点】①尺骨或桡骨茎突骨折；②舟状骨中段骨折，近端与头骨重叠；③月骨可向尺侧移位，月骨窝状关节空虚，对向掌侧；④头骨位于月骨后方经茎突和舟状骨的月骨周围脱位【受伤机制】跌倒时手掌着地，腕过度背伸。【诊断要点】①尺、桡骨茎突骨折；②舟状骨中段骨折，近端与头骨重叠；③月骨可向尺侧移位，月骨窝状关节空虚；④头骨位于月骨后方；⑤月骨和舟状骨近端与桡骨关节可正常或向掌侧半脱位系统回顾和诊断先读片再看诊断注意观察腕骨是否匀称、平行，其形态和轴线Case1Case1分析1.PA位示月骨不平行。2.腕骨弧线I和II在月-三角骨间隙和舟月间隙中断。3.月骨呈三角形PA位诊断：月骨脱位Case2Case2分析:1.月骨-三角骨间隙不平行，存在重叠。2.钩状骨和月骨也存在重叠。3.桡骨、月骨、舟骨近极和头状骨近极平行关系存在。4.三角骨、钩骨、头状骨远极、大多角骨和舟骨远极平行关系也存在。5.头状骨和舟骨骨折诊断：经舟骨、经头状骨月骨周围骨折-脱位。提示骨折-脱位线背侧脱位Case2骨折与脱位/腕周肌肉、韧带损伤腕掌不稳？如何分类、影像学诊断？