抗菌药物使用和案例分析

抗菌药物临床使用基本知识及案例分析广州医科大学附属第四医院广州呼吸疾病研究所何梦璋抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）•第一部分抗菌药物临床应用的基本原则•第二部分抗菌药物临床应用管理•第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项•第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则•诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物，缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。是否细菌真菌感染否无应用抗菌药物指征是有指征应用抗菌药物经验性治疗病原学检查感染部位基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应症状、体征、实验室检查、影像学结果治疗效果继续治疗调整方案无效欠佳阳性阴性一、抗菌药物治疗性应用的基本原则治疗方案制定原则•1.品种选择•根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。•根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。•2.给药剂量•一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。根据感染程度、感染部位增减剂量。如重症感染或抗菌药物不易达到的部位的感染时，药物剂量宜较大。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则治疗方案制定原则•3.给药途径•对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。•仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药。存在明显可能影响口服药物吸收的情况。所选药物抗菌谱合适，但无口服剂型。需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用。感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况。患者对口服治疗的依从性差。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则治疗方案制定原则•4.给药次数•应根据药动学和药效学相结合的原则给药。•5.疗程•因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。•6.抗菌药物的联合应用•单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染。需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核杆菌。药物毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。二、抗菌药物预防性应用的基本原则•内科预防用药基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。适应证和循证医学证据。针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合。应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染。应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：a.病毒性疾病，b.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者，c.留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道患者。•外科手术预防用药原则•根据手术术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药二、抗菌药物预防性应用的基本原则切口类型用药情况Ⅰ类切口（清洁手术）手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者。Ⅱ类切口（清洁－污染手术）手术部位存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术部位，此类手术通常需预防用抗菌药物。Ⅲ类切口（污染手术）已造成手术部位严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。Ⅳ类切口（污秽－感染手术）在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。二、抗菌药物预防性应用的基本原则•外科手术预防用药品种选择的基本原则根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素，G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药二、抗菌药物预防性应用的基本原则•外科手术预防用药给药方案的原则•给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。•维持时间：覆盖时间包括手术全过程•手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次。•手术时间＞3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。•清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。•清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则•肾功能减退患者抗菌药物的应用的基本原则尽量避免使用肾毒性抗菌药物。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。•抗菌药物的选用及给药方案调整主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者。接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则•肝功能减退患者抗菌药物应用的基本原则•肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度及其代谢物发生毒性反应的可能性。•肝功能减退患者抗菌药物的方案及调整原则主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物——氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。主要由肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生，但需谨慎，必要时减量，治疗过程中需严密监测肝功能——红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等。经肝、肾清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，但药物本身的毒性不大——青霉素类、头孢菌素类等。药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量——氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则•老年患者抗菌药物应用的基本原则高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药——青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类等。宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，首选青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类。应尽可能避免使用氨基糖苷类。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则•新生儿患者抗菌药物应用的基本原则新生儿应避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素以及氯霉素等。新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物，如四环素类、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类等。新生儿期肾功能尚不完善，主要经肾排出的药物需减量应用，如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类。抗菌药物应按日龄调整给药方案三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则•妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用的基本原则需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素、喹诺酮类。避免应用对母体和胎儿均有毒性作用的药物，如氨基糖苷类，万古霉素等。可选用毒性低、对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用的药物，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。FDA对药物的妊娠危险性分级标准A级：在孕妇中研究证实无危险性－－安全使用B级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性－－慎用C级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性－－充分权衡利弊D级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。－－权衡风险，严密观察X级：对人类致畸，危险性大于受益－－禁用第二部分抗菌药物临床应用管理•一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系•各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际情况的抗菌药物临床合理应用的管理制度。•二、抗菌药物临床应用实行分级管理•三、病原微生物检测•四、注重综合措施，预防医院感染•五、培训、评估和督查第二部分抗菌药物临床应用管理二、抗菌药物临床应用实行分级管理•医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。•对轻度与局部感染患者：首先选用非限制使用抗菌药物；•严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物•特殊使用抗菌药物的选用应从严控制•分级原则•非限制使用•安全、有效、不宜耐药，价格低廉•限制使用•存在局限性•特殊使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理•分级管理办法•临床医师----非限制使用抗菌药物•主治医师以上----限制使用抗菌药物•具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师签名-----特殊使用抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量。第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项•影响抗菌药物选用的因数主要包括抗菌谱、组织渗透性、抗生素耐药性、安全性方面以及费用。自1943年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种，本培训班不再一一讲述。第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则•急性上呼吸道感染•多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。•少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。•病原菌主要为链球菌素、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，青霉素口服常为首选，其他可选药物有口服第一、二代头孢菌素、大环内酯类、氟喹诺酮类等。第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则•急性上呼吸道感染（急性气管-支气管炎）•本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。•以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。•以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则•慢性阻塞性肺疾病急性加重•慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。•最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则•社区获得性肺炎•依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住ICU，并尽早给予初