肺癌射频消融

背景22.7%的肺癌死亡率占恶性肿瘤首位；80％的患者确诊时已丧失了手术根治的机会；80％为NSCLC，单纯放化疗效果并不理想；肿瘤治疗强调多学科综合治疗，延缓病情，提高生存质量；RFA微创治疗方法正在成为当今的研究热点。专家评述早期临床研究对射频消融（RFA）的可行性、安全性、耐受性和局部效果进行了评价，其破坏肿瘤的有效性和可重复性已被证实，且并发症和死亡率较低。近年来，射频治疗方法显著改善，成为显著发展的热点技术。C.StroszczynskiTheearlyclinicalstudiesofRFAwereperformedinordertoassessfeasibilityaimingatsafety,tolerability,andlocaltherapeuticeffectofthetreatment.Theeffectiveandreproducibletumordestructioncomesalongwithanacceptablemortalityandmorbidity.Duringrecentyears,RFAhasevolvedsignificantlyconcerningtechnicaldevelopmentsandprocedure-relatedimprovements.RFA治疗肿瘤可以达到根治效果原理射频发生器460千赫兹的交变电流肿瘤组织中的离子产生高频振荡摩擦生热局部温度可达90℃以上肿瘤组织凝固性坏死正常组织急性热凝固凝固性坏死示意图机制高温使肿瘤组织凝固性坏死,最终形成液化灶或纤维化,起到原位灭活肿瘤组织作用；高温使肿瘤周围血管闭塞并形成一个反应带，使之不能向肿瘤组织供血，可防止肿瘤复发或转移；高温灭活的肿瘤组织由于细胞免疫表形的变化而具有瘤苗作用，从而发生特殊的抗肿瘤免疫作用。特点微创，最大限度地保留靶器官功能；并发症少、恢复快、患者易接受；疗效确切，可重复治疗；适应症广；操作简单，定位、温控可靠。作用提高肿瘤局部控制率原位灭活：微创根治肿瘤综合治疗：联合手术、放疗、化疗…姑息治疗：缓解症状，提高生存质量原位灭活右上肺癌，RFA过程中RFA后3个月，炎症吸收，病灶无强化RFA后6个月，肿块消散综合治疗女78y，伴糖尿病，右上肺鳞癌4.5cm，紧贴纵膈无法手术，RFA后，放射治疗与纵膈相邻的肿瘤残余。RFA+放疗后65个月，肿块消散，纵膈边缘呈放疗后纤维化改变。姑息治疗鼻咽癌肺、胸壁广泛转移RFA减瘤，缓解疼痛，改善生存质量。评价RFA对于早期不能手术的肺癌，尤其是＜5cm的肿瘤是一种有效的治疗方法。美国匹兹堡大学医学中心外科：Cackler和Abbas教授RFAisaneffectivealternativetolobectomyforlungcancer.JAAPA,2009,22(1):25-28共识2007年北美放射学年会2008年国际介入放射学会第33届年会2008年第88届美国胸外科医师年会2009年第45届美国临床肿瘤学会（ASCO）年会2009年第13届世界肺癌大会（WCLC）美国、欧洲、日本及中国的研究者在重大学术会议分别报告了RFA治疗肺部肿瘤的治疗经验、临床疗效，结果令人鼓舞。RFA作为一种局部微创治疗手段，已显示出良好的疗效和安全性，日益受到重视。NCCN指南射频消融（RFA）可以作为拒绝手术或因为体力状态差、明显心血管危险、肺功能差和/或合并症而不能耐受手术的淋巴结阴性患者的治疗选择。治疗途径CT引导经皮RFA胸腔镜下RFA开胸手术下RFA经皮RFA步骤RFA前术前检查，签署知情同意书；禁食水4h；肌注杜冷丁（安定、曲马多、立止血）、建立液体通路、心电监护。RFA中摆位（仰卧、侧卧、俯卧，两手上举），贴电极片；CT定位，穿刺点1%利多卡因局醉（局部胸膜充分麻醉）；避开肋骨、大血管、肺大泡，将电极针快速穿刺达病变部位；确认无误后开始消融，消融范围超过肿瘤边缘0.5～1cm，可防止肿瘤复发；针道消融。RFA后包扎穿刺点；再行CT扫描，观察有无并发症；确定无异常后回病房静卧24h；使用预防性抗菌素。CT引导CT可提供良好的定位效果直视下RFA优势治疗过程直观、定位确切、电极针更容易穿入肿瘤；可避免CT引导时经常存在的呼吸运动和穿刺针伪影等影响；对于较大的或不规则的肿瘤，方便行多位点叠加消融,确保治疗效果；对于出血,可以加大射频输出功率电凝止血，也可予纱布压迫止血，减少并发症的发生；对于经皮肺穿刺途径难以企及或有较大风险的肿瘤具有更高的安全性和可操作性；对于术前未确诊的无手术切除机会的晚期病例，可获取病理诊断的同时进行RFA治疗；探查术中发现失去手术治疗机会的病例(如胸膜种植)即给予RFA，节省了治疗时间和费用。胸腔镜下RFA方法胸腔镜下RFA治疗肺部恶性肿瘤病例49例,其中Ⅰ期4例、Ⅳ期16例、胸膜腔播散21例、肺多发转移8例；病灶直径0.3～6cm。结果均RFA成功,术中无输血,无死亡；随访1～35个月,总有效率91.3%；胸腔播撒组2年生存率60%。结论胸腔镜下RFA治疗肺部恶性肿瘤安全性良好、可操作性强、短期疗效显著；可适用于不能耐受手术或无手术指征的NSCLC和肺转移性肿瘤，尤其对手术探查发现已失去手术机会的患者。研究报告：中山医院胸外科ChineseJournalofClinicalMedicine,2009.16(2)适应症无手术指征的原发性或转移性肺癌；有微创治疗要求或拒绝手术；肺功能差或合并全身其他疾病，不能耐受手术；肿瘤术后复发；放、化疗后肿瘤进展；手术探查的补救；减瘤综合治疗；姑息治疗缓解症状。NSCLCa.RFA前：俯卧位，左舌段强化结节2.2×2.8cm；b.RFA后1M：病灶增大，形成厚壁腔，内有间隔，与临近胸壁形成的液气胸粘连；c.RFA后3M：病灶缩小；d.RFA后6M：病灶缩小，纤维化改变；e.RFA后12M：局部纤维疤痕形成。乳腺癌术后，左上肺转移癌RFA后3个月，肿块缩小，但见强化小结节(肿瘤残余）第2次RFA后3个月，肿瘤灭活RFA术中肺转移癌第2次RFA术中RFA前RFA后1周RFA后1个月RFA后3个月胸壁肿瘤肺腺癌右肺腺癌5.7cmRFA进行中RFA完成即刻RFA后3个月RFA后5个月左肺癌全肺切除后3年，胸壁转移，紧贴心脏，RFA中。胸壁转移右上肺纵隔旁癌，RFA中纵膈旁肿瘤禁忌症凝血功能障碍；重要脏器功能严重衰竭；肺癌转移到颈、胸椎，椎体破坏严重有截瘫危险；肺部弥漫性转移病灶；严重肺气肿、肺纤维化、阻塞性肺炎、恶性胸腔积液、肺动脉高压、肿瘤侵及肺门或大血管者，疗效不佳。并发症RFA一种安全有效的方法．绝大多数并发症较轻，仅个别需特殊处理。主要包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等。在一项系统性回顾研究中，肺癌的RFA与操作有关的并发症：发生率15.2％～55.6％死亡率0～5.6％。并发症气胸发生率9％～52％；高龄、肺气肿、中央型肺癌者及反复穿刺定位更易发生；多可自愈，气体量大时可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流。2～3天多可吸收。胸膜炎和胸腔积液发生率4％～16％；多可自行吸收，严重者常为血性，需行胸腔引流。持续3～7天，对症治疗。胸痛肿瘤靠近胸壁者较严重；可在术中给予哌替啶止痛；调整靶温度最低至70℃，患者热耐受以后，靶温度也可以再升到90℃；对术后出现的胸痛应查明原因，给予对症处理。并发症咳嗽与治疗时刺激支气管有关；治疗时经过注水孔注入利多卡因即可缓解，剧烈咳嗽者可予可待因等止咳。发热与术后病灶炎症、坏死吸收有关；多为低热，病灶较大者．发热较高，一般不超过39℃；应用抗生素后1周左右可降至正常。肺出血、喀血肺出血发生率为11％，一过性咯血发生率为4.7％，多发生在中心型肺癌患者；一般不需特殊治疗，可给予止血药物、抗感染治疗2～5天。并发症肺部感染、心包积液多发生在中心型肺癌患者；抗感染等对症治疗。其他一些偶发的并发症也有报道，如胸壁血肿、肺脓肿、声音嘶哑、皮下气肿、纵隔积气、胸膜肿瘤种植、微栓子形成等。气胸出血NSCLCRFARFA后1个月，消融区脓肿脓肿胸壁种植转移癌RFAPET-CT显示胸壁种植注意事项须在专科医生监护下进行装有心脏起搏器患有大动脉瘤须调整电极片位置避开电流回路体内有金属植入物（如血管支架、钢板等）经验问题：较硬的小结节电极针有时较难穿入。经验：穿入前先将针尖扩开2-3mm，然后利于多级针中直的针尖先刺入结节中。经验问题：大量气胸后病灶收缩难以布针消融，且易造成周围结构损伤。经验：可先行胸腔引流，待肺膨胀后继续RFA。疗效评价目的尽早发现残余肿瘤或新生复发肿瘤，及时对其再次RFA治疗。CT疗效评价即时：急性炎症反应，CT值减低，病灶增大，周边出现磨砂玻璃样反应带。1个月内：凝固坏死灶周围充血、水肿、纤维组织增生，呈范围增大的灶状、针尖状、筛孔、蜂窝状低密度改变。无法准确判断肿瘤残留。2-3个月：病灶逐渐缩小，约24-31%可出现空洞样改变。如果局部CT值增强15Hu以上，则提示肿瘤残留。3个月后：病灶明显缩小甚至消失；如果周边环绕清晰锐利的强化环，则也认为RFA治疗得当。治疗后2-3个月，病灶空洞样改变治疗时，消融灶周边出现磨砂玻璃样改变治疗后12个月，肿块消散，病灶处见纤维疤痕组织RFA治疗后CT改变治疗后2天：病灶周围炎症水肿。治疗后2周：炎症水肿减轻。治疗后3个月：肿块消散，局部纤维化改变。左上肺癌治疗前RFA治疗后CT改变MR/PET-CT疗效评价MR1周后：T2坏死灶呈低信号，残留肿瘤呈高信号；3个月后：坏死灶T1呈高信号，T2呈低信号。PET-CT可以准确判断RFA近期治疗效果，为进一步的放疗或再次RFA治疗提供更加精确的治疗靶区。其他疗效评价肿瘤标记物细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）癌胚抗原（CEA）神经元特异性烯醇化酶（NSE）免疫功能检测T/B淋巴细胞亚群、NK细胞指标，监测RFA前后免疫功能的变化。病理RFA后活检病理结果，是判断疗效的直接证据。生活质量相关症状如咳嗽、疼痛、气促、疲劳等均减轻，体力状况（PS）评分提高，生存质量明显改善。实体肿瘤疗效评价标准效果肿瘤大小（CT）肿瘤密度（CT）PETSUV值CR（任何2项）消失或瘢痕﹤25%囊变或空腔形成﹤2.5PR（任何1项）最大径缩小﹥30%低密度改变、中心坏死降低或液性改变SD（任何1项）最大径缩小﹤30%实体肿瘤表现无变化PD（任何2项）最大径增加﹥20%实体肿瘤表现、升高侵及临近结构疗效评价Responsetoradiofrequencyablationofpulmonarytumours:aprospective,intention-to-treat,multicentreclinicaltrial(theRAPTUREstudy)LancetOncology2008;9:621-628肺癌射频消融前瞻性研究多中心临床试验结果肺部肿瘤类型病例数106例1年生存率2年生存率非小细胞肺癌（NSCLC）3392%73%结直肠癌肺转移5391%68%其他恶性肿瘤肺转移2093%67%研究由意大利比萨大学RiccardoLencioni教授主持，结果来自美国、欧洲、澳大利亚七家医学中心疗效影响因素1.大小：直径＜5cm，尤其是＜3cm的周围性肿瘤，效果最佳；直径＞5cm，采用适形叠加多针消融，可使病灶得到较彻底的治疗。2.位置：周围型（距离肺门＞2cm）肺癌疗效比中心型肺癌好；中心型肺癌有时需要配合放疗。3.UICC分期：Ⅲ／Ⅳ期患者的死亡风险比约为I／Ⅱ期患者的3.6倍。疗效影响因素4.类型肺原发癌疗效比肺转移瘤好；多发的转移瘤病灶总数＜3个并且总直径＜10cm疗效相对较好。5.年龄：低龄组的生存率比高龄组低（P=0.042可能病理特征有关）。RFA+放疗RFA：杀灭病灶中央区肿瘤细胞(常因乏氧等因素对化疗不敏感)。放疗：控制瘤灶周边区、亚临床灶(如纵隔、锁骨上淋巴结区)。联合优势：更好的肿瘤局部控制；提高生存率；