手术室经腹腔镜胆囊切除术护理查房

腹腔镜胆囊切除术手术室护理查房麻醉科：刘静、方薇薇、程晓梅、韩雪灵护理教学查房2017年3月29日查房科室：手术室查房内容：经腹腔镜胆囊切除术手术配合主持人：护士长查房人员：刘静、方薇薇程晓梅、韩雪灵什么是护理查房呢？护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。查房目的结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等。强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握腹腔镜胆囊切除手术的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展。查看病历：了解患者手术方式、部位，生命体征及一般情况。患者有无过敏史、手术史、慢性和遗传病史、各项检查及化验结果。访视病人：给予病人一定心理护理，解释说明手术室环境麻醉方式及配合，手术步骤，术前准备等，缓解紧张情绪。术前访视（一）安排手术间，准备所需特殊器械及用物。术前访视一般资料1.1病史介绍病人：文德义性别：男年龄：54岁床号：23床住院号：384876患者于2016年体检时B超提示胆囊结石，2017年2月18日14：00进食后出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，疼痛固定向右肩背部放射，伴恶心，无呕吐。入院时生命体征：T:36.5℃P:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg1992年当地医院行阑尾切除术。患者无过敏史、慢性和遗传病史。一般资料1.1病史介绍辅助检查：正常心电图，窦性心律。胸部X线未见明显异常。生化、电解质、血糖值在正常范围，HBsAg（－）。B超示：脂肪肝胆囊结石。肝门部门静脉内径10mm，胆囊大小形态正常，壁厚欠光滑，囊内可见一大小约18mm的团状强回声，后方伴声影，可随体位改变而移动。肝门部胆管内径约6mm，通畅，肝内胆管未见扩张一般资料1.2术前护理问题和护理措施2、焦虑：对手术恐惧，担心手术的预后1、疼痛：与胆囊结石、胆囊炎有关•给予患者正确体位•保持病房安静舒适•心理安慰，指导放松的技巧•术前访视病人，态度亲切,内容全面具体•心理疏导效果评价１.病人疼痛有所缓解。２.病人无焦虑，夜间安静入睡。一般资料1.3胆囊的生理胆囊的生理功能包括：浓缩、储存、排出胆汁和分泌粘蛋白的功能。乳化脂肪中和胃酸刺激肠蠕动促进脂溶性维生素的吸收抑制肠内致病菌和内毒素的生成胆汁的功能胆囊为一外观呈梨形的囊性器官。位于肝胆面的胆囊窝内，长8.0-12.0cm，宽3.0-5.0cm，容积约40-60ml。分为底、体、颈三部分。胆囊三角是肝总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域，内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的部位。1.4胆囊的解剖一般资料1.5结石形成的原因：胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆管异物：虫卵或成虫的尸体可成为结石的核心胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成一般资料一般资料1.6结石的种类胆固醇结石：约占结石总数的50%。外观呈白黄、灰黄或黄色，质硬，形状大小不一。胆色素结石：占结石总数的37%。外观呈棕黑色或棕褐色，形态可为粒状或长条形，质地松软易碎。混合型结石：约占结石总数的6%。主要由胆红素、胆固醇、钙盐等混合而成。根据所含成分比例的不同，呈现不同的形状和颜色。1987年由法国医师Mouret采取电视腹腔镜胆囊切除术首先获得成功。腹腔镜手术因其具有安全可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、没有明显手术疤痕等多项优点，很快在世界范围内得到推广，并取代了90%的传统开腹胆囊切除术。前言什么是腹腔镜手术腹腔镜手术即应用直径3mm~10mm的腹腔镜经直径1cm的穿刺孔进入腹腔内，再放置其他微创器械进入腹腔进行的手术。腹腔镜用冷光源（不发热的光，最常应用的是氙光源）提供照明，运用数字摄像技术（如同数码相机中的CCD或CMOS）将图像显示到监视器上。然后医生通过观察监视器进行手术。由于腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐附近，手术后基本看不到。所以，仅在上腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的手术切口。所以，有人称之为“钥匙孔手术”、“微创手术”或“微入路手术”。经过近三十年的发展，目前我国开展的腹腔镜外科手术种类多达几十种（几乎包括所有的传统开腹手术）。腹腔镜手术的优点出血少创口小疼痛轻住院时间短恢复快优点腹腔镜胆囊切除术（LC）是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。腹腔镜的组成1腹腔镜设备的组成摄像显示系统：（1）内窥镜；（2）全数码摄像机及电子或光学摄像头；（3）氙灯冷光源及纤维光缆；（4）监视器；（5）全自动气腹机；（6）高频电刀；（7）多功能冲洗泵。显示器摄像机冷光源气腹机高频电刀腹腔镜的开关机顺序开机顺序：气腹机→高频电刀→显示器→摄像机→冷光源。关机顺序则相反。一体化腹腔镜手术室手术配合病人手术安全核查病人姓名、性别、年龄正确手术方式以确认手术部位与标示正确手术、麻醉知情同意麻醉方式确认皮肤完整、术野皮肤准备正确无过敏史、皮试结果阴性无术中带药接患者入手术间嘱患者平卧于手术床上，给予脚凳并搀扶防止跌倒。建立静脉通道于右手。贴负极板麻醉配合1、协助麻醉医生检查患者口腔，如有义齿，将其取出。2、建立静脉通道，连接三通接头，以便于静脉给药。3、连接负压吸引装置，准备好急救药品和器材。4、协助麻醉医生备齐各种物品，如气管导管、喉镜、牙垫等，剪好固定胶布。5、手术巡回护士应在麻醉医生的医嘱下静脉给药。6、麻醉诱导及插管时，在床旁看护密切注视插管情况，随时准备抢救直至套管固定连接好呼吸机管道。7、全麻过程中注意保障患者的权益和舒适，避免暴露隐私或受伤。麻醉配合术中配合术中潜在的护理问题和护理措施•保持手术床清洁、干燥、平整•暴露术野时，注意衣物平整，衬垫受力均匀•使用顺应性好的软极板，粘贴于肌肉丰富的部位，保证接触面积大于100cm2，松紧适宜。1.压疮：与患者过于消瘦，长时间受压有关术中配合2.体温过低：与术中出血，热量散失有关•根据室外温度情况，适当调高空调温度•术中注意肢体保暖，在不影响手术操作的前提下，尽量减少暴露•准备温盐水，以备术中冲洗术中潜在的护理问题和护理措施效果评价1.术中病人未发生压疮。2.术中病人未出现低体温现象。手术配合体位：仰卧位，打孔成功后，采用头高足低30°，向左倾斜10°~15°，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露胆囊三角病人手术体位评估并发症风险：周围神经损伤、血管受压、软组织损伤、体位性低血压。体位要求：既要保证充分暴露手术视野，便于术者操作，又要使病人在手术中尽可能处于舒适的位置，同时还要做到防止术中因体位不当而引起的各种损伤连接仪器打开气罐将腔镜机推至合适的地方气腹机在下方腔镜机在上方连接仪器正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，用一次性保护套将摄像头装入，连接好摄像机。调节光源亮度，保持亮度适宜连接仪器使用前正确连接各管道，检查二氧化碳气压是否足够，成人术中腹腔压力设置12~15mmHg,小儿为8~10mmHg.为保证患者的安全，术中先以低流量充气，然后根据手术需要调节其流量。CO2气腹机连接仪器观察患者生命体征用物准备常规器械TEXT腹腔镜设备腹器、腔镜包手术衣、普外科腔镜器械、麻醉碗、消毒缸显示器、摄像机、摄像头、冷光源、CO2气腹机、单双极高频电刀、冲洗吸引器等。一次性用物纱布、11#刀、3-0丝线、阑尾针、手套、吸引器管、电凝套、透明质酸钠、UL877线、腔镜胶、钛夹、可吸收夹、止血粉、引流管、银离子手术配合提前１５分钟洗手，与巡回护士共同清点缝针、纱布、器械。做到边清点，边检查器械性能，边排列。手术配合消毒皮肤：准备卵圆钳，碘伏纱布两块(消毒范围：上至两乳头连线下至耻骨联合两侧至腋中线)铺巾顺序：远侧-近侧相对污染-清洁（四张治疗巾中单洞中单）层数:4层手术配合建立气腹:將气腹針插入腹腔，然后吹入二氧化碳制造气腹建立三个入路肚脐10mmTrocar剑突下2cm10mmTrocar右锁骨中线肋缘下5mmTrocar手术配合探查腹腔:递无损伤钳，经辅助操作孔进入腹腔。递转换套管及电凝钩经主操作孔进入腹腔。二者合作进行探查，决定手术。暴露肝、十二指肠韧带：递无损伤钳夹住胆囊推向膈顶，向上提起，暴露肝门，解剖胆囊三角。手术配合处理胆囊管及胆囊动脉：递电钩及无损伤钳，游离胆囊管及胆囊动脉，递钛夹钳持钛夹夹闭胆囊管远端递可吸收夹钳夹闭近端及胆囊动脉，递组织剪刀剪断。手术配合切除胆囊:递电凝构及无损伤钳分离胆囊体，递电凝棒灼烧胆囊床。冲洗检查:递冲洗管，接好冲洗装置，冲洗腹腔，检查创面及胆囊床有无渗血，胆漏情况喷康派特胶手术配合取出胆囊:递胆囊抓钳、大血管钳、拉钩，拉出胆囊。打透明质酸钠清点：清点缝针纱布检查器械完整性。拔除套管缝合穿刺孔:排尽腹内残气，拔出套管，递纱布止血，用UL877线缝合监视孔腹膜，用三角针穿一号线，缝合皮肤，并用银离子敷盖伤口1、麻醉诱导和苏醒期间，尤其注意关闭手术间门，停止不必要的交谈，保持室内安静。2、气管拔管时，麻醉变浅，气管导管机械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等。因此，拔管过程中要注意监测血氧饱和度、血压、心率变化。3、苏醒期患者烦躁不安，护士要守在床旁，上好约束带，将患者卧位固定稳妥；防止因烦躁而坠床、输液管脱出、引流管拔出等意外情况发生。4、麻醉清醒或刚清醒时，将患者头偏向一侧，及时清除分泌物，防止分泌物误吸造成窒息、肺不张或吸入性肺炎。5、注意保暖。麻醉复苏配合腹腔镜手术后注意事项：术后6h内采用去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管（全麻手术）因术后患者疼痛感较轻，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环防止褥疮发生术后6h即可让病人进少量流质饮食（稀米汤、面汤等）不要给病人含糖食物手术切口1cm，因此一周后伤口敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动腹腔镜手术后器械清理手术后立即用流动水初步清洗，除去血液、粘液等残留物。将初步清洗后的器械置于多酶洗液中浸泡漂洗，关节、螺丝均拆开清洗组装灭菌器械最小化初洗：高压水枪、刷洗45精洗：超声加酶清洗使用超声加酶的清洗方式能够发挥多酶清洗剂和超声机的最大功效，保证清洗质量，提高工作效率“空化”效应产生的气泡在物体表面爆裂时产生剧烈的震动。46漂洗漂洗时需要使用高压水枪将管道内彻底冲洗干净漂洗时使用热水效果更好47润滑48手工润滑防锈（使用水溶性的润滑防锈剂）吹干组装盘各种管路打包消毒备用术后随访术后第二天回访病人，了解病人术后生命体征变化情况，有无术后及麻醉并发症。给予健康宣教，并进行满意度调查。回访率达到30%以上。术后随访术后护理问题和护理措施1、疼痛：与手术切口有关给予患者舒适体位指导患者放松的技巧和转移注意力2、知识缺乏：缺乏术后相关知识告知患者术后禁饮6小时，禁食至排气告知术后麻醉相关并发症的症状体征，注意避免及妥当处理呼吸道梗阻、窒息恶心、呕吐血压不稳定低氧血症麻醉药物过敏坠积性肺炎并发症护理问题和护理措施3、潜在并发症：恶心呕吐向病人和家属解释麻醉、手术后发生恶心和呕吐的原因，嘱病人放松情绪，深呼吸减轻紧张感。呕吐频繁者，保持胃肠减压通畅，及时吸除胃内潴留物。护理问题和护理措施4、潜在并发症：坠积性肺炎保持呼吸道通畅定时给予雾化吸入，稀释痰液定时翻身拍背，指导并鼓励病人正确咳嗽、咳痰加强观察，病人生命体征及肺部体征变化。胆囊切除术后饮食指导原则控制热量减体重，减少脂肪和胆固醇，优质蛋白质要补充，蔬菜水果保健康，烟酒辛辣需戒除，粗粮有益多选用，讲究烹调有方法。小结通过此次护理查房，我们了解了手术室护理工作不仅仅局限在一个个手术间内，我们要走进病房，多翻阅病历，多与病人沟通，善于观察，勤于思考，不断总结，持续改进