社区营养学(1特殊人群营养)

社区营养学(CommunityNutrition)浙江大学食品与营养系应铁进教授[e-mail]135881907712第一章社区营养学的概念与范围研究人群的营养问题vs基础营养学—研究个体的营养问题也可称为“社会营养学”、“群体营养学”、“宏观营养学”主要研究和工作范围：•影响饮食与营养的生态、经济、社会与文化因素•特定人群的营养与膳食：群体营养需要与膳食计划•群体营养监测：营养指标、营养调查与监测、营养评价•营养干预：营养教育、膳食指导、膳食与营养素补充、营养强化项目•营养政策：农业与资源开发、食品补贴（免税）、食品福利、以及相关的社会经济政策3第二章特定人群的营养与膳食一、孕妇和乳母的营养与膳食1.妊娠期的生理特点基础代谢升高：后半期平均增高15~20%，约150千卡消化系统功能改变：胃肠道活动下降，消化液分泌减少，常有恶心、便秘、消化不良。但对铁、钙和维生素B12的吸收增强水代谢改变：母体含水量增加约7升：其中细胞外液1200ml血液改变:血浆容量增加50%，但红细胞只增加20%，常导致生理性贫血，血浆大多数营养素下降，但胎儿中较高，表明存在首先保障胎儿的营养动员机制4肾功能变化：负担加重，肾小球滤过率增50%，常出现糖尿和水溶性维生素损失。内分泌变化：性腺激素下降，垂体生乳素增加，甲状腺功能上升，碘需要量增加体重增加约10~13千克。乳房增大：0.8kg母体血液增加：1.8kg胎盘：0.6kg供胎盘血液：1.8kg羊水：0.9kg胎儿：3.3kg子宫和支持组织：0.8kg母体脂肪增加：3.0kg合计：13.0kg52.妊娠期营养不良的影响尽管胎儿可尽量吸收母体营养保证自身需要，但母体营养不良与胎儿和新生儿的体重、早产率、死亡率、对疾病的抵抗力均有密切关系。孕妇贫血多发，与胎儿从母体中吸收铁、膳食中铁供应不足、农村肠道寄生虫多发有密切关系。也有部分由叶酸、VB12q缺乏引起影响婴儿智力：严重营养不良可使胎儿脑细胞发育关键期（最后三个月）的脑细胞发育受损，且不可逆。63.妊娠期营养特点和营养需要能量：全过程需要80000千卡额外热能，相当日均增加285千卡（其中的部分由运动量的减少补偿）。但在整个妊娠期不是平均增加的。在怀孕期三阶段中（3月/期）：孕早期增加0~100千卡/日孕中晚期增加200~300千卡/日每个个体的具体能量增加量应按中期及其以后的体重合理增长为依据进行合理调整：合适的体重增长为0.3~0.5千克/周蛋白质：整个孕期增加蛋白质950~1000g,相当于日均贮留蛋白质5克。我国的RNI增加量为：早期5克/日，中、晚期分别为15克、20克/日，其中至少1/3为优质蛋白脂肪：为保证孕妇的能量供应和胎儿发育所需的长链多不饱和脂肪酸，孕妇脂肪摄入量应占总能量的20~30%，其中饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸的比例最好为1：1：1，鱼类脂肪中较多DHA,对胎儿神经系统发育有利。7钙和磷：胎儿骨骼和牙齿发育需要大量的钙。在母体期间积累约30克。我国早期的试验表明孕妇大约需要每日1.5克钙，才能达到正平衡。近年来随着膳食质量的改善，钙吸收率增加，相应的RNI，早、中、晚期分别为0.8，1.0，1.2克/日，同时需要补充足够的VD.磷在我国膳食中比较丰富，一般要求膳食中的钙：磷为1：1.5~2铁：胎儿具有很强的从母体中吸收铁供自身发育和贮备的能力，加上孕期血液的稀释，整个孕期需要铁1100mg,相当于平均母体贮备的2倍。由于我国传统膳食中铁量和吸收率较低，我国孕妇缺铁性贫血比率较高。我国RNI为早期20mg,中期、晚期25和35mg.,同时建议中、晚期进行膳食补充铁30mg/日，制剂以硫酸亚铁或延胡索酸铁为佳，如同时进行Vc强化，可增加铁吸收。8妊娠期其他营养素的特点和推荐摄入量：营养素/单位妊娠期营养特点RNI（比成熟女性增量）早中晚锌/mg锌缺乏→低体重新生儿风险16.5（+5）碘/μg高代谢高排出，易缺乏。后代克汀病200（+50）VA/μgRE血清水平升高。800（+100）900（+200）VD/μg钙需要增加，VD相应增加。过高可导致婴儿高钙血症。10（+5）VB1/mg随能量消耗增加，体内贮存少。1.5（+0.2）VB2/mg随能量消耗增加。膳食中易不足。1.7（+0.5）VB6/mg需要量显著增加。1.9（+0.7）VB12/mg缺乏易引发贫血和早产2.6（+0.2）Vc/mg缺乏易引起胎膜早期破裂、死胎。130（+30）叶酸/μg缺乏易引起孕妇贫血，胎儿神经管畸形、低体重儿等600（+200）烟酸/mg色氨酸利用效率增加。15（+2）VE胎儿需要量低，基本不缺。94.孕妇的合理膳食按照《中国居民膳食指南》的原则配制平衡膳食，花色品种尽可能多样化：每日膳食必须包括粮谷、蔬菜、水果、动物源食物、大豆食品、奶和奶制品，注意增加鱼、肉、蛋、奶、海产品。以体重的合理增长为指标，保持合理能量摄入，避免体重增长过度。膳食口味多样化，尤其是妊娠反应期，应尽可能照顾孕妇的饮食习惯，以刺激食欲。合理烹调，以适应孕妇消化能力弱的特点，提高消化吸收率：蔬菜急火快炒，粮食和软煮透，肉类多用炖、煮。建立合理的膳食制度：少食多餐制。中期以后可在中餐前后各加一次点心，定时进餐。能量分配：早餐25~30%，正餐30~35%，点心5~10%。105.孕妇膳食的食物选择所有的食物尽量以新鲜产品为宜，适当搭配加工制品作搭配口味。主食：多品种，粗细搭配，加工不宜过精。蔬菜：多选用深色蔬菜和鲜豆类。但含草酸过多的菠菜、竹笋等不宜多吃。动物食品：适当食用猪羊肝等内脏，多选用脂肪含量低、肉质细腻的海鱼、淡水鱼、禽、蛋、奶和奶制品等（滩涂养殖海产往往重金属积累较多，应谨慎选择，不宜过多；腌腊肉制品可增加风味，提高食欲，但含有亚硝酸盐和微生物代谢产物，亦不宜嗜食）。大豆制品：豆制品蛋白含量高，并含有较多的B族维生素，花色品种多，易消化。116.乳母的生理、营养特点与营养需要哺乳期最显著的生理特点是母体分泌大量的乳汁。此阶段母体的营养需要甚至大于怀孕期的需要量，例如，乳母需要三方面的热量：母体自身的能量需要乳汁所含热量乳汁分泌活动需要的热量人乳含热量70千卡/100ml,母体的热能转换效率80%，因此需要90千卡/100ml.按日泌乳800ml,则需要热量720千卡。另外，基础代谢升高10~20%，约200千卡。但乳母的体力活动量略有下降，因此推荐RNI增加量为+500千卡个体热量的摄入的标准，应以哺乳期间体重的稳定或略有增加为度。乳汁的营养成分含量是基本恒定的，如乳母膳食营养不足，将牺牲母体，动用母体贮备来保证乳汁的质量。因此，所有的营养素均应从膳食中保证供应。蛋白质按上述日泌乳消耗约8.8克蛋白，转换率70%，需12.6克。考虑到消化吸收率，推荐RNI增加量为+20克12哺乳期其他营养素的特点和推荐摄入量：营养素/单位每日通过乳汁的额外排出量及其他因素RNI增加量钙/mg300mg+400铁/mg0.25mg。乳汁含量不高，主要需补偿分娩损失+5锌/mg224μg+10碘/μg乳汁中可浓缩碘。+50VA/μgRE可从母体少量进入乳汁，约88μg+400VD/μg几乎完全不进入母乳。但母体需VD促进钙吸收+5VB1/mg可从母体进入乳汁。转化率50%+0.5VB2/mg可从母体进入乳汁。+0.5VB6/mg+0.7VB12/mg+0.4Vc/mg40~42.5mg+30叶酸/μg+100烟酸/mg+513乳汁成分受乳母营养影响的特点：乳汁宏量营养素基本稳定，但脂肪酸的构成与乳母膳食相关乳汁主要矿物质含量稳定，但碘、硒含量与摄入量相关乳汁维生素含量与摄入量和母体储备量相关：短期低摄入无影响，长期低摄入则乳汁中的含量降低）母体营养素摄入高于RNI时，乳汁中多数营养素含量正常，但VB6、碘、硒例外。7.乳母的合理膳食保证充足的优质蛋白。特别重视充足的钙摄入：奶和奶制品、小鱼虾、豆类。充足的深色蔬菜每天应有一定数量的粗粮，如小米等，增加VB1等供给。烹调方法炖、煮为主，少用煎炸。民间的产褥期和哺乳期饮食风俗习惯，一般而言，禁忌多无科学道理，应予以废除；提倡多吃的大多有科学道理，应予以提倡：红糖鸡蛋、芝麻、鱼汤、鸡汤、猪蹄汤等，营养丰富，多流质，可大量补充乳汁带走的水分和营养。14二、婴幼儿的营养和膳食1.婴儿的生长发育特点0~1岁是生长发育的第一高峰：体重增加3倍，身长增加1.5倍，基础代谢强度高达61.7w/m2，是10岁时的123%，20岁时的143%，60岁时的158%。婴儿期营养不良的损害，尤其是神经系统的损害，往往后果严重且不可逆，影响终身。因神经系统的发育在前6个月为关键期，脑细胞增加主要在这个时期，此后则以细胞体积膨大为主。由于大量的营养被用于合成身体物质，营养不良的最直接指标是生长发育速度（身高、体重等）。15月龄-3SD-2SD-1SD中位数+1SD+2SD+3SD02.02.42.93.33.84.34.812.22.93.64.35.05.66.322.62.54.35.26.06.87.633.14.15.06.06.97.78.643.74.75.76.77.68.59.454.35.36.37.38.29.210.164.95.96.97.88.89.810.875.46.47.48.39.310.311.385.96.97.88.89.810.811.896.37.28.29.210.211.312.3106.67.68.69.510.611.712.7116.97.98.99.910.912.013.1127.18.19.110.211.312.413.50~12月龄男婴的体重参考值（WHO,1983)16标明参考百分位的体重增长曲线17从体重变化趋势判断营养状况182.婴儿期的营养与膳食坚持母乳喂养：母乳是婴儿唯一的全营养食物，可提供0~6个月的全部营养；同时母乳中的各种免疫物质对婴儿的生长发育和抵抗疾病具有不可替代的作用。母乳喂养的几个具体问题：尽早开奶：有利尽早建立完全哺乳状态，减少婴儿肝糖原消耗（第一周内婴儿处于部分饥饿，部分依靠消耗肝糖原，可从100g/kg下降到20g/kg），同时初乳大量免疫物质有利婴儿健康。“定时哺乳”与“按需哺乳”相结合，建立适合个体的合适哺乳方式。——完全的按需哺乳使乳母失去作息节律，影响健康，也影响乳汁分泌。母乳不足时，应以婴儿专用的配方奶粉补充，不宜用普通牛奶或羊奶。VD不能通过乳汁提供，因此，婴儿应及时补充VD（鱼肝油）或适当晒太阳，防止佝偻病（冬天出生的婴儿尤应注意）。19实行断奶过渡期，4~6月龄开始逐步添加辅助食品，持续6~8个月，直到完全断奶。过渡食物的添加原则；先单纯后混合，先液体后固体，由少到多。乳汁中铁含量低，应考虑铁强化的婴儿配方谷物作为早期断奶食品。断奶食品应尽可能少含盐。断奶食品分组举例：4~5月：婴儿配方谷物、米糊、粥、果泥、菜泥、蛋黄、鱼泥、豆腐、动物血6~9月：荷花糕、饼干、面条、果泥、菜泥、全蛋、肝泥、肉糜10~12月：稠粥、烂饭、面包、馒头、果泥、碎菜、肉末203.幼儿（1~3岁）的生长发育与营养特点幼儿基础代谢60.5W/M2，为20岁时的138%，生长发育旺盛。年增重2kg,增高8~13cm。快速的生长发育需要维持很高的正氮平衡，体重仅为成人的20%，蛋白质推荐量为成人的50%。其他营养素的需要量也多为成人的一半以上。胃容量仍较小，消化能力尚不完全发育。营养监测可采用身高、体重的增长曲线。4.幼儿的膳食谷物为主的平衡膳食：强调奶或奶制品，蛋、鱼、禽肉等，保证能量密度。合理烹调：以易消化为原则，少用盐和调味品。保证早餐质量，三餐两点，相对固定，培养良好的饮食习惯，为下一生长发育期打好基础。21三、学龄前儿童和学龄儿童的营养和膳食1.学龄前儿童的生长发育特点生长速度较前减缓，但仍稳步