社区呼吸道感染病原学与抗菌药物的合理应用XXXX

社区呼吸道感染病原学与抗菌药物合理应用MAPNumber:L.CN.GM.01.2013.0453初始恰当经验抗菌治疗降低患者死亡率1.RiceLB.CleveClinJMed.2007;74Suppl4:S12-20.2.TimothyL,etal.SeminRespirCritCareMed2012;33:213–219.疾病严重程度(h)A(天)急诊治疗病原学数据是恰当经验治疗的前提2初始抗菌治疗：经验性治疗或目标治疗临床稳定后：降阶梯治疗或序贯治疗治疗结束抗菌药物治疗时间临床恢复稳定*时间时间BCDEIbrahimetalLunaetalRelloetalKollefetalValesetalHarbarthetal死亡率(%)多项研究显示，恰当初始抗菌治疗，可以降低呼吸道感染患者死亡率1*临床稳定：定义为咳嗽气短改善、体温低于37.8℃(超过8h)白细胞计数正常，口服及胃肠道吸收无障碍。•社区呼吸道感染是临床诊治的最常见感染性疾病之一1社区感染是院内感染的4倍，其中社区感染最常累计部位为呼吸道感染，约为46%1•对社区呼吸道感染进行病原学调查和耐药监测，定期向临床医师通报最新病原学药敏情况和病原学变迁，可使临床医师做到更合理使用抗菌药物2耐药监测为临床提供致病菌耐药情况发病率(%)11.刘又宁，中华结核和呼吸杂志.2011;34(7):5582.李宝全等，中华医院感染学杂志，2002,12(8):611-613自2000年以来，我国进行多次呼吸道感染病原菌的耐药监测社区获得性肺炎病原学构成复杂多样不同诊治场所中，患者常见病原体状况2：•门诊患者(40-50%病原体不明)–肺炎链球菌：9-20%(所有痰培养患者)–肺炎支原体：13-37%(所有血清学患者)–肺炎衣原体：17%–嗜肺军团菌：0.7-13%•住院患者(非ICU)–肺炎链球菌：20-60％–流感嗜血杆菌：3-10%–金葡菌、G-肠杆菌、嗜肺军团菌、–肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10%•ICU患者–肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌–金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、铜绿假单胞菌•肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌等是社区获得性肺炎常见致病菌129.215.415.16.74.919.73.124.405101520253035病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原体1.SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114.2.ThomasMetal.Drugs2003;63(2):181-205.一项2002-2004年亚洲地区前瞻性耐药监测(ANSORP)，在955例CAP患者中，390例病原学检测阳性其中有60例患者提示混合感染(未列出混合感染百分比)•社区获得性肺炎病原学进展：Q1、社区获得性肺炎病原学现状？JohanssonN,etal.ClinInfectDis.2010;50(2):202-9.38%8%5%4%2%1%1%01224364860肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌化脓性链球菌病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌是CAP中最常见致病菌2004-2005年一家瑞典医院对184例CAP的前瞻性流行病学监测研究显示：肺炎链球菌，非典型病原体等是导致CAP的重要原因全球各地区众多研究得出相似结论：•肺链及非典是CAP的主要致病菌•致病菌构成与治疗场所及患者年龄、病情严重程度相关就诊场所及年龄对CAP致病菌构成的影响•2006-2007年AlbertoCapelastegui等学者对CAP流行病学及相关因素进行研究。•研究背景：CAP病原学与住院、门诊、年龄等存在相关性，病原学影响患者预后，多数研究仅对住院患者进行调查，本研究旨在对门诊及住院患者进行比较。•研究设计：评估CAP病原学，研究致病菌不同及患者特点、护理相关、临床预后等关系。对700例成人CAP患者研究，其中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例患者细菌培养阳性。CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体43.6%15.9%10.6%4.4%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%170/39062/39039/39017/390病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌•从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.年龄不同CAP患者致病菌构成比率有所不同•从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%)不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P0.0001，支原体P0.0001，衣原体P=0.3，军团菌P=0.001就诊场所不同CAP患者致病菌构成比率有所不同CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%)住院患者与门诊患者组间均存在明显统计学差异，P0.05疾病严重程度影响CAP致病菌构成•2006-2007年AlbertoCapelastegui等学者对CAP流行病学及相关因素进行研究。•研究背景：CAP病原学与患者疾病严重程度等因素密切相关，本研究旨在探究不同严重程度患者病原学差异。•研究设计：评估CAP病原学，研究致病菌构成与患者严重程度、治疗场所等的关系。1996-2008年的纳入3524例CAP患者的流行病学监测研究，528例门诊患者，2995例住院患者。其中有1463例患者细菌培养阳性。CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.《胸科》杂志影响因子：6.84PSI评分不同CAP患者致病菌构成存在差异•连续多年、大样本国外流调显示，肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌，非典型病原体在轻中度患者中所占比例高，混合感染较为常见病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)•PSI评分，是CAP患者常用评分标准，分为Ⅰ-Ⅴ级，随评分增加，疾病严重程度增加；•不同严重程度患者组间均存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.728，流感嗜血杆菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,铜绿假单胞菌P0.001，混合感染P=0.217CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.PSI评分相关疾病严重程度不同CAP患者致病菌构成不同•CURB-65评分与PSI评分数据结论相似，肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌，非典型病原体在轻中度患者中所占比例高，混合感染较为常见病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)•CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加；•不同严重程度患者组间均存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.092，流感嗜血杆菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,铜绿假单胞菌P0.001，混合感染P=0.806CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.CURB-65评分相关•2003-2004年我国CAP的流行病学监测研究显示：•肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌•混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多刘又宁陈民钧赵铁梅，等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金萄菌肺炎衣原体卡他莫拉菌肺炎支原体军团菌大肠杆菌病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)病原体≤30岁（116例)31～50岁(151例)51～70岁(193例)≥71岁(150例)χ2值P值肺炎链球菌13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血杆菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯杆菌0.05.37.89.311.4440.010金黄色葡萄球菌7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌0.91.31.02.00.8440.839大肠杆菌0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原体32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原体6.04.66.29.32.8850.410嗜肺军团菌3.54.65.26.71.4890.685我国不同年龄CAP患者致病菌构成情况刘又宁陈民钧赵铁梅，等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8阴性菌引起的社区呼吸道感染较为少见21.205101520阴性菌引起CAP的发病率(%)国外研究显示：革兰阴性菌导致社区呼吸道感染发病率低，约2%左右1.FalgueraM,etal.Respirology.2009Jan;14(1):105-11.2.RuizLA，etal.Infection.2010Dec;38(6):453-8.RuizLAetal欧洲2FalgueraMetal西班牙12：欧洲一项于1995-2007年纳入的1046例CAP患者阴性菌流行病学监测研究1：西班牙一项纳入3272例CAP成人患者阴性菌流行病学监测研究5.43.810.80.827.10102030流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌大肠杆菌铜绿假单胞菌卡拉莫他菌其他致病菌我国CAP患者中阴性菌所占比例亦较低N=324我国一项纳入665例不同严重程度CAP患者病原学总体分析显示：革兰阴性菌中最常见的流感嗜血杆菌(5.4%)，肺炎克雷伯菌(3.8%)；而铜绿假单胞菌仅为0.8%病原学检测阳性中革兰阴性菌的比例(%)我国一项于中国7个城市12个中心进行为期1年的CAP病原体的流行病学调查，其中有324例患者细菌培养呈阳性注：柱图数据结果为单一致病菌感染的检出率，未计算混合感染。其他致病菌：包括肺链和非典型病原体等刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期•社区呼吸道感染病原学新进展：Q1、社区呼吸道感染病原学现状？A1：国内外病原学研究均显示：肺炎链球菌，非典型病原体是社区呼吸道感染主要致病菌；混合感染占重要地位，其中阴性菌所占比例低•国内外研究显示，CAP病原学相关影响因素多–治疗场所(门诊、住院ICU)不同，致病菌构成存在差异–患者年龄因素同样影响致病菌构成情况–随疾病严重程度增加，患者致病菌构成有所变化•总体上看，肺链和非典是CAP患者主要致病菌，并且混合感染占重要地位，因此，恰当抗菌治疗应覆盖这两种主要致病菌•社区获得性肺炎耐药新进展：Q3：社区获得性肺炎中，肺炎链球菌耐药值得关注吗？世界范围内社区呼吸道感染致病菌耐药情况(2003-2004)21欧洲肺炎链球菌:青霉素13%肺炎链球菌:红霉素耐药率为30%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率为17%美国肺炎链球菌:青霉素耐药率为19%肺炎链球菌:红霉素耐药率为26%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率为29%亚洲肺炎链球菌:青霉素耐药42%肺炎链球菌:红霉素耐药率为76%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率30%拉丁美洲肺炎链球菌:青霉素耐药率为11%肺炎链球菌:红霉素耐药率为13%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率为13%SahmDFetal.,PostgradMed.2008;120:16-24.我国最新社区获得性感染耐药监测结果•2009-2010年王辉