输尿管结石的诊治 新

输尿管结石的诊治泉州市第一医院陈景琳输尿管结石的成因输尿管结石往往继发于肾结石。因此我们有必要先了解一下结石的成因。目前认为结石的形成有二项基本要素：1．尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。2．晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。尿石形成的诱发因素正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦某种因素破坏了这种平衡，尿内晶体饱和度过高，抑或是晶体聚合抑制因子活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。此外，下列因素对尿石的成因有明显的诱发作用：1．全身性因素2．泌尿系统的局部因素1．全身性因素①新陈代谢紊乱：体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高等等均可容易形成结石。②饮食与营养：尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的关系更为明显，主要是营养缺乏问题。③长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。④生活环境：尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。⑤精神、性别、遗传因素：高度职业紧张状态的人群发生率较高，与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石发生率远较男性低，可能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。2．泌尿系统的局部因素①尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。②尿路慢性梗阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石。③异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。输尿管结石的成分90℅以上的输尿管结石是在肾内形成而降入输尿管的，因此原发于输尿管的结石，除非存在输尿管的梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。根据结石成分的不同，输尿管结石可分为草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石及黄嘌呤结石六类。了解输尿管结石的成分，在有条件的情况下进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的预防手段，防止结石复发。输尿管结石的分段1.解剖学分段输尿管起自肾盂，终于膀胱三角，长约25~30cm，粗细不均，平均0.5~1.0cm，有三个生理性狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处（直径约0.2cm），第2个位于输尿管跨越髂血管处（直径约0.3cm），第3个在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。2.影像学分段在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段。其分段标志为骶髂关节。上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节上缘（第5腰椎横突上缘水平）。中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘。下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。解剖学分段更适合于解剖学研究和开放结石手术。影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜、ESWL以及腹腔镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。输尿管结石的病理生理1、直接损害尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石的长期慢性刺激有时可引起尿路上皮癌变的可能。2、梗阻上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，损害肾组织及其功能。3、感染尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。临床表现主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管下段结石，尚可引起尿路刺激症状，如尿频、尿急等。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。诊断（一）病史和查体（二）实验室检查（三）影像学检查（一）病史和查体病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。（二）实验室检查1.血清检查：钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血二氧化碳结合力检查、钾、钠、氯、肌酐等。2.并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。3.尿液检查：(1)尿常规：蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分不同而异。镜检可见红细胞，如合并感染，可见到脓细胞，有时尿中可见到结晶和结晶团块。(2)尿培养及细菌药物敏感试验。(3)24h尿液分析：测定钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、氯化物、枸橼酸、肌酐等。4.结石成分分析。5.特殊代谢检查：如肾小管酸中毒的尿液检查、甲状旁腺功能亢进的代谢检查，高钙尿的实验室检查等。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。（三）影像学检查1、超声2、CT平扫3、腹部平片（KUB）4、静脉尿路造影（IVU）5、CT增强+三维重建（CTU）6、逆行肾盂造影（RGP）7、磁共振尿路成像（MRU）8、输尿管镜检查9、放射性核素扫描超声检查超声检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），可以了解结石的大小、位置、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查。当然由于腹腔脏器的干扰，B超诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，此时需结合病史或其他检查方法以明确诊断。ＣＴCT检查的分辨率较KUB高，解决了KUB成像的组织重叠问题，不易受肠道内气体干扰、不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且能够对所获得的图像进行三维重建。通过CT增强＋三维成像（ＣＴＵ）可以显示肾积水的程度和肾实质的厚度，了解整个泌尿系统的形态，从而对治疗方法的选择提供重要的参考价值（如经皮肾镜取石术入路的选择）。而且由于CT平扫不需要肠道准备，不受肾功能限制，检查时间短，对结石的显示非常敏感，又可以明确梗阻部位及梗阻原因，因此对于肾绞痛患者，如果有条件可以首选CT平扫。研究显示，螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石。单纯尿酸结石和基质结石能透过X线，不能在KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。但是临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主的混合型结石。因此在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致。KUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB进行，可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石的位置、尿路梗阻的情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时，可行大剂量造影以了解患侧的肾功能情况，这对治疗方法的选择具有一定的参考价值。逆行肾盂造影（RGP）属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响。可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。磁共振尿路成像（MRU）由于成像原理及空间分辨率的限制，MRU难以直接显示结石，故一般不用于输尿管结石的检查。但是由于MRU不受肾功能改变的影响，不需造影剂即可获得与IVU类似的图像，能够了解输尿管结石所引起的尿路梗阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏等不适合行X线检查、IVU或CT的患者可考虑采用。放射性核素放射性核素检查不能直接显示输尿管结石。但是，可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值。鉴别诊断见下图表格病名病史腹痛部位腹痛性质腹部体征特点肾或输尿管结石突然发病，反复发作可有尿中排石史腰背部或下腹部阵发性绞痛，向外阴部放射，伴腰酸，肾区叩击痛、下腹部压痛，无腹部肌卫反应尿中有红细胞，X线平片及尿路造影可见阳性结石影胆石症或胆道感染发病急，多有类似发作史，进油腻食物后发作或加重右上腹部及剑突下持续性疼痛，阵发性发作，向右肩部放散莫非氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊白细胞计数升高，B超可见胆囊内结石急性阑尾炎转移性右下腹疼痛右下腹部持续性疼痛，逐渐加重右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌紧张体温轻度升高，白细胞计数升高胃十二指肠溃疡急性穿孔突然发病，过去有溃疡病史或反复上腹痛病史开始在上腹部，很快波及全腹持续性刀割样疼痛上腹部板样强直，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界消失。X线腹部透视可见隔下游离气体急性胰腺炎突然发生，常在暴饮暴食之后，可有胆道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持续性剧痛，向腰背部放射上腹部压痛，可有腹肌紧张血尿淀粉酶值升高，白细胞总数增高X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎椎体前缘之后者为肾结石。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石、骨岛等进行鉴别，CT增强或逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。治疗（一）处理肾绞痛（二）保守治疗（三）体外冲击波碎石治疗（ＥＳＷＬ）（四）手术治疗（一）处理肾绞痛1.药物治疗2.外科治疗1.药物治疗(1)非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等(2)阿片类镇痛药：哌替咤（杜冷丁）(50～100mg)、强痛定