腹股沟区解剖

腹股沟区的解剖结构疝外科概述疝是人类所特有的疾病在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走，在这一改变过程中使得人的腹股沟区所承受的压力也发生了改变。什么是疝?体内某个脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一个部位，即称为疝。多数的疝是由于腹腔内的小肠通过腹壁上某个薄弱部位，突出到腹壁表面形成一个看得见并摸得着的肿块。概述疝在普通人群中的发生率估计为3%1男性和女性的比率:12:12全世界有超过5百万的疝患者施行了疝修补术*–世界各国的张力修补术vs.无张力修补术都不尽相同具体数据男性和女性的比率:12:16-8%男性人群就患有不同程度的腹股沟疝总发生率为3%择期手术和急诊手术的比率:12:12平均年龄=60岁1.Lichtenstein.HerniaRepairWithoutDisability.2nded.St.Louis,MO:IshiyakuEuroamerica,Inc;1986:chapt.22.Abrahamsonetal.Maingot’sAbdominalOperations.9thed.Appleton&Lange:EastNorwalk,CT;1990:Chapt.11*数据来源于ETHICON的市场调研情况。腹壁强度降低•某些组织穿过腹壁•胶原代谢障碍，腹横筋膜胶原构成比例失调•腹壁肌肉萎缩：手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、肥胖、腹壁神经损伤等腹股沟疝发生的机理腹内压增高•慢性咳嗽、打喷嚏、提重物•慢性便秘、排尿困难•腹水、妊娠、举重、抱小孩腹股沟疝发生的机理发病机制（一）先天性解剖异常和后天性腹壁薄弱或缺损1、出生前一个月左右，睾丸经内环进入腹股沟管，出生后进入阴囊，腹膜随睾丸进入阴囊，形成腹膜鞘状突，正常时应闭锁，鞘状突开放或闭锁不全可能形成疝。2、解剖结构缺陷：腹股沟区是一个无肌肉保护的区域，且有精索或子宫圆韧带通过，在此形成呈螺旋阶梯结构的腹股沟管，内环是下腹壁一个重要薄弱点，内脏压力足够大时经此口进入腹股沟管而形成斜疝。3、腹股沟管的生理防卫功能丧失：腹股沟管区解剖学的缺陷由腹内斜肌和腹横肌收缩产生括约肌样作用和腹横肌腱膜弓的钳闭器机能等生理防卫作用来弥补和加强。发病机制（二）先天性解剖异常和后天性腹壁薄弱或缺损4、腹内压升高对腹股沟疝的发生和发展起到重要作用：人体直立时，腹股沟区腹壁受到的压力比平时要高出3倍。在某些生理或病理情况下，如劳动、肥胖、咳嗽、便秘、前列腺肥大、腹水等，腹内压持续升高时，破坏腹股沟区的生理解剖结构和生理防卫机能，如筋膜、韧带、肌肉被拉长，发生变性而变薄、松弛，环裂隙逐渐加宽，自然形成腹股沟疝。5、胶原代谢与疝：疝的形成与胶原合成减少，分解增加有关，血中弹性溶解酶活性增大，抑制蛋白溶解酶（α1-抗胰蛋白酶）减少使胶原分解增加。6、吸烟：吸烟可造成循环中抑制蛋白溶解酶减少，同时肺内产生蛋白溶解酶（包括弹力酶）进入血循环，使机体的胶原及弹性蛋白遭到破坏，在腹股沟区破坏了腹横筋膜与腹横肌腱膜层，引起疝的产生。疝的解剖(1)疝囊口,颈,体,疝内容物是进入疝囊的，(2)疝外被盖疝囊以外的各层组织。(3)疝内容物腹内脏器或组织，以大网膜及小肠为最多见上腹部疝股疝腹壁疝/切口疝腹股沟疝脐疝疝的种类腹股沟疝脐疝切口疝造瘘口旁疝临床类型易复性疝:疝内容物很容易回纳入腹腔的.难复性疝:疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔但并不引起严重症状者.嵌顿性疝:疝环较小而腹压突然增大,疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,随后因疝囊颈的弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳.绞窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断以人名命名的一些特殊疝Richter疝Littre疝Maydl疝腹股沟疝的分型*Harkins：20世纪50年代*Casten：1967年*Halversong&McVay:1970年*Lichtenstein:1987年*Gilbert,Rutkow&Robbins:1980年*Nyhus:1993年*Bendavid:1994年*中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组：2002年*Robert&Zollinger,Jr:2002*Stoppa:Gilbert分型1型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊；4型：腹股沟直疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；5型：腹股沟直疝，内环口小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整，内侧壁上有小的缺损：6型：马鞍疝7型：股疝Gilbert分型Type1Type2Type3Type4Type5我国疝学组对腹股沟疝的分型分型疝环大小疝周腹横筋膜腹股沟管后壁的坚实性的完整性Ⅰ直径≤1.5cm有张力完整Ⅱ直径1.5~3.0cm变薄张力下降不完整Ⅲ直径≥3.0cm无张力已萎缩缺损Ⅳ复发疝腹股沟疝是老年常见病和多发病，不同程度地威胁着老年人的身心健康和生活质量。美国每年有80万腹股沟疝病人接受无张力疝修补手术，腹股沟疝病人占外科手术总数的8%，外科手术的第二位。德国每年有23万腹股沟无张力疝修补手术。澳大利亚每年亦有腹股沟疝手术8万人次，据估计我国每年有300万例以上的腹股沟疝病人需要手术。美国腹股沟疝80万例，切口疝10万例；德国腹股沟疝23万例，切口疝5万例；澳大利亚腹股沟疝8万例，切口疝2万例；中国腹股沟疝300万例以上，切口疝？无张力疝修补在中国（2007）3,900,000(basedondiseaseprevalence)382,200(herniaprocedures)99,372(tension-free)55,227(coveredbyPSR&HSR)四个第一=1997年9月中国第一例有记录的无张力疝修补1998年第一篇无张力疝修补回顾性文章:“60例充填式疝修补回顾”1998年年底中国首届无张力疝修补全国性会议召开1999年年底中华医学会疝和腹壁外科学组成立腹股沟区解剖骨架骨架髂前上棘髂嵴耻骨结节1234567腹壁解剖EXTERNALOBLIQUE腹外斜肌腹外斜肌走行：外上——内下腹外斜肌的上中部肌束向内构成腹直肌的前鞘腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚连于髂前上棘与耻骨结节之间，称为腹股沟韧带在耻骨结节外上方，腹外斜肌腱膜形成近乎三角的裂孔，称为腹股沟管外环腹外斜肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜INTERNALOBLIQUE腹内斜肌RECTUS腹直肌腹内斜肌腹内斜肌起始于胸腰筋膜、髂棘和腹股沟韧带的外侧1/2或1/3腹内斜肌在腹直肌外侧缘分为前后两层包裹腹直肌，构成腹直肌的前鞘与后鞘腹内斜肌的最下部发出一些细散的肌束，向下包绕精索和睾丸，形成提睾肌腹内斜肌的下部肌束跨过精索与腹横肌腱膜会合形成联合腱腹内斜肌下缘弓多为肌肉，甚少形成腱膜TRANSVERSEABDOMINUS腹横肌腹横肌腹横肌起始于胸腰筋膜、髂棘和腹股沟韧带的外侧1/3，肌束横行向前，延为腱膜腹横肌腱膜的上部与腹内斜肌腱膜后层愈合形成腹直肌后鞘腹横肌腱膜的下部与腹内斜肌腱膜后层愈合形成腹直肌前鞘腹横肌最下部分别参与了提睾肌和联合腱的组成腹横腱膜弓：腹横肌下缘的腱膜结构腹横筋膜腹股沟管内环：位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，是腹横筋膜的一个卵圆形孔，其间有精索或子宫圆韧带通过腹横筋膜包绕精索，成为精索内筋膜腹横筋膜在腹股沟韧带内侧，覆盖股动脉、股静脉，伴随至股部，形成股鞘前层髂耻束：为髂前上棘至耻骨结节之间的腹横筋膜形成，与腹股沟韧带平行走行韧带腹股沟管周围的韧带腹股沟韧带Cooper’s韧带（耻骨梳韧带）陷窝韧带腹股沟管解剖1腹股沟管的下壁:腹股沟韧带陷窝（腔隙）韧带Cooper’s韧带腹股沟管解剖2腹股沟管的下壁:腹股沟韧带陷窝（腔隙）韧带Cooper’s韧带腹股沟管的下壁腹股沟管解剖3腹股沟管的底部:腹膜+腹横筋膜腹股沟管的底部腹股沟管解剖4腹股沟管的底部:腹膜+腹横筋膜腹股沟管解剖5联合腱:由腹内斜肌+腹横肌形成腹股沟管解剖6腹外斜肌+腱膜:腹股沟管的前壁腹股沟管的解剖腹股沟管是位于腹内斜肌，腹横肌下缘与腹股沟韧带之间的空隙，长4-5cm,其内口为深环，是腹横筋膜的裂隙，其外口为浅环，为腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股沟管中。腹股沟斜疝也就是通过腹股沟管伴行于精索，可进入阴囊。腹股沟管解剖外口腹股沟管的上壁腹股沟管的前壁疝的定位由深到浅/由上到下/由侧面到中间腹膜前间隙Bogros间隙：从脐下腹直肌后方向外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补（TEP、TAPP）的必经之路，也是腹膜前修补手术网片的放置空间。Retzius间隙：又称耻骨后或膀胱前间隙。腹直肌后方向下分离，以耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带为界。神经支配髂腹下神经髂腹股沟神经腹股沟区域的神经髂腹下神经：由第1腰神经的主干分支组成。前支：从腹股沟管外环正上方的腹外肌腱膜潜出，向下支配耻骨上区的皮肤。侧支：在髂棘正上方的腹外斜肌潜出，支配臀部上侧方的皮肤髂腹股沟神经：支配部分腹内斜肌，不穿出肌肉，通过腹股沟管外环，伴随精索下行，支配腹股沟韧带远侧的下肢内侧、阴茎根部、阴囊前上部皮肤。在女性，支配阴阜和大阴唇。腹股沟区域的神经生殖股神经的生殖支：通过腹股沟管内环出骨盆，和精索一起行走，是支配提睾肌仅有的神经，或者生殖股神经穿过精索，但穿出腹股沟外环侧后方，支配阴囊前侧方大部分区域。生殖股神经的股支：穿过腹股沟韧带，在隐静脉裂孔的侧方横过，在股鞘中短距离行走后支配股鞘区域的皮肤局部解剖结构耻骨肌孔（MPO)股管腔镜内面观精索耻骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。腹横腱膜弓腹直肌内环股动脉股静脉髂腰肌腹股沟韧带耻骨肌孔（MPO）耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。耻骨肌孔•腹股沟外侧三角•直疝三角•股三角腹股沟韧带耻骨腹壁下动脉腹股沟斜疝腹股沟直疝腹直肌外侧缘腹股沟外侧三角腹股沟韧带腹横肌腱弓腹壁下血管直疝三角•直疝三角•腹壁下血管•腹股沟韧带•腹直肌外侧缘直疝三角＝海氏三角/腹壁下动脉的内侧股三角•股三角•髂耻束•髂腰肌•上耻骨枝骨膜股管的解剖概要股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约1-1.5cm，内含脂肪、疏松结构组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，直径约1.5cm，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。腹腔镜下内面观腹腔镜下内面观腹腔镜下内面观Cooper’sligamentSpermaticstructures腹腔镜下内面观危险三角死冠精索结构精索内筋膜：腹横筋膜的延续提睾肌筋膜：腹内斜肌、腹横肌的延续精索外筋膜：腹外斜肌的延续精索的层次结构–内部观精索内筋膜是腹横筋膜的延续•精索内筋膜•提睾肌筋膜•精索外筋膜精索内筋膜精索的层次结构–内部观精索内筋膜是腹横筋膜的延续精索内筋膜提睾肌筋膜精索外筋膜精索内筋膜腹横筋膜精索的层次结构–提睾肌筋膜提睾肌筋膜是腹内斜肌、腹横肌的延续提睾肌筋膜精索的层次结构–提睾肌筋膜提睾肌筋膜是腹内斜肌、腹横肌的延续提睾肌筋膜腹内斜肌腹股沟