抑郁症与睡眠障碍

抑郁障碍的治疗与康复现状河北省精神卫生中心河北省第六人民医院栗克清大约三分之一者从未诊治大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%诊治现状遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中枢神经系统神经递质改变-CRH系统功能过高-5-HT和NE系统功能不足-遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用病因和发病机理流行病学终生患病率：0.077%——十二地区19820.083%——七地区19921.15%——江西200010.13%——河北20044.75%——MDD河北2004西方国家：3-25%时点患病率：0.037%——十二地区19820.052%——七地区19920.95%——江西20007.30%——河北20042.70%——MDD河北2004就诊途径和习惯美国初级保健医生：50%精神科医生：20%英国全科医生：＞90%专科医生：＜10%中国内科医生：37.1%其他国家＜5%问什么：抑郁障碍的临床表现（核心症状第1，2条）心境和情感(抑郁，不高兴，缺乏愉快感，对生活感到悲观）兴趣减少/丧失思维认知（自责，自罪，自杀，思维困难，犹豫不决）抑郁障碍的临床表现躯体症状（4条）性欲减退体重减轻或增加厌食或多食疲劳睡眠障碍（早醒，入睡困难）便秘，口干疼痛、头痛问什么：问持续时间：至少2周以上问痛苦程度：感到痛苦，影响工作、学习、生活有自杀，转诊诊断：评价自杀危险你：想到死吗？曾感到活着是无意义的吗？希望你已死去吗？想到伤害你自己吗？有计划吗？是什么帮助你没有这样做？抑郁障碍的自杀率2/3的抑郁症病人表现有自杀观念Kaplan和Sadock,199110%-15%的抑郁症病人自杀致死抑郁症的疾病特点高患病率高复发率高自杀率低识别率低治疗率低治愈率自杀观念和行为可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生十分意外病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功临床注意点起病：缓慢发病（秋、冬季多发）年龄：年龄20～50岁（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，发作性预后：15～20%慢性病程特征（1）首次发作者50%会再发二次发作者70%会再发三次发作者90%会再发33%在一年内复发54%在三年内复发73%在八年内复发病程特征（2）识别抑郁症的核心症状情绪低落、兴趣缺乏识别动力缺乏相关症状疲劳感/无精力，无动力1/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状2/3抑郁症患者丧失精力，疲乏如何识别（1）抑郁发作时最常见的一些症状（发生率）抑郁/沮丧/心境低落76%疲乏/没有精力/倦怠73%睡眠减少/早醒/中断63%时常哭泣/想哭59%焦躁烦闷/紧张/害怕57%如何识别（2）常见的误诊/漏诊情况自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等医生误诊如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等如何识别（3）药物治疗心理治疗电抽搐治疗抑郁发作规范化治疗临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7），持续6个月复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发概念提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发治疗的针对性：自始至终、全面改善抑郁的核心症状防治目标Ref:3.FerrierIN.Treatmentofmajordepression:Isimprovementenough？JClinPsychiatry60(Suppl6):10-14,1999有效只是基础，治愈才是目标症状改善，但仍有残余症状情绪仍然低落，有罪恶感，缺乏工作能力，对各种活动失去兴趣HAM-D分值下降50％彻底清除症状，无症状状态恢复生活功能，重新回归自我，与正常人没有区别HAM-D分值7-10临床治愈*有效KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry.1992;49:809-816.临床治疗中达到临床治愈的潜在困扰医生和病人满足于症状的部分改善(如：有效，但未达到临床治愈)不耐受会影响治疗剂量不足对残余症状的认识不足持续的精神社会压力HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.达到临床治愈的策略重新评估/诊断病人的抑郁症确诊抑郁症后积极治疗确保药物足量确保治疗足疗程选择最佳的治疗方法药物治疗和心理治疗联合联合药物治疗增加治疗手段确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标PaykelES,etal.PsycholMed.1995;25:1171-1180.ThaseME,etal.AmJPsychiatry.1992;149:1046-1052.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;59:97-108.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.SimonGE,etal.GenHospPsychiatry.2000;22:153-162.DrussBG,etal.AmJPsychiatry.2001;158:731-734.Frasure-SmithN,etal.JAMA.1993;270:1819-1825.PenninxBW,etal.ArchGenPsychiatry.2001;58:221-227.RovnerBW,etal.JAMA.1991;265:993-996.未获临床治愈的潜在后果提高了复发率，增加了治疗难度持续存在精神社会功能方面的缺陷工作能力和生产力下降增加了治疗费用持续抑郁可加重其他疾病的患病率和死亡率达不到临床治愈将会导致疾病慢性化残余症状的危害高复发率复发频繁：12倍转为慢性抑郁(33%)高死亡率：15%病人自杀死亡Judd,AmJnPsych,2000KellerMBetal.JClinPsychiatry1995;56:22–9.WellsKBetal.ArchGenPsychiatry1992;49:788–94.Robinsetal.ReviewofPsychiatry,1988;Vol7.AmericanPsychiatricPress.161215复发率MonthsPaykelES,etal.PsycholMed1995(P0.001)无残余症状有残余症状76%25%100规范化治疗流程单一药物治疗如TCA部分缓解或有效严重不良反应减药或换药加量巩固4-6月无效有效有效换用SSRI，如无效换用SNRI或NaSSA维持原剂量，时间视病情定继续治疗换另一TCA，如无效换用SSRI，SNRI或NaSSA完全缓解有维持治疗指征无效有效有效如无效：重审诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激、服药依从性合用心境稳定剂如：Li联合用药有效无效继续治疗MECT严重或自杀者可以首选药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%～80%治疗原则诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药尽可能单一用药：足量、足疗程采用最小有效剂量—不良反应最小，服药依从性最好药物治疗原则增量：小剂量疗效不佳时----根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（＞4～6周）换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周换用为SSRIs：MAOIs停用2周联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物药物治疗原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理心理-社会-生物医学模式//药物合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖药物治疗原则控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量一般2～4周起效，治疗有效率与时间呈正比关系用药6～8周无效，可改用其他作用机制不同的药物急性期治疗从症状完全缓解起，至少4～6个月此期间病情不稳定，复燃风险大巩固期治疗首次发作：6～8月2次以上（特别近5年有2次发作者），青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者——至少维持2～3年多次复发者——长期维持治疗维持期治疗以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发新型抗抑郁药可提高维持依从性维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止——观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作——对双相抑郁患者：心境稳定剂维持期治疗抗抑郁药物种类TCAs：三环类SSRIs：氟西汀、帕罗西汀等SNRIs：文拉法辛SMA：曲唑酮、奈法唑酮RIMAs：吗氯贝胺NDRIs：安非他酮NaSSA：米氮平其他：NRI瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物可获得性，价格和成本问题抗抑郁药的选用原则一线抗抑郁药物——SSRIs氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram艾司西酞普兰Escitalopram主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突触间隙5-HT含量升高作用机制类同而不是化学结构相似药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他药物联用时发生药物相互作用的风险不同SSRIs的作用特点作用机制SSRIs阻断5-羟色胺再摄取结果:增加突触间隙的5-羟色胺浓度有效率在60-79％；1年复发率13-26％抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量SSRIs的作用特点适应症：各种抑郁障碍TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍（PTSD）主要禁忌证：对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的适应证和禁忌证神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少SSRIs的不良反应是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群5-羟色胺综合征所有SSRI都不能和MAOI联用处理：停用所有精神药物支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等5-HT拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg,3次/日5-羟色胺综合征主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、α1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P4502D6抑制作用小起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑作用，速释剂和缓释剂两种一线抗抑郁药——SNRIs适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征一线抗抑郁药——SNRIs推