第七章--临床实践中的患者价值观

2020年2月12日遵义医学院循证医学中心1临床实践中的患者价值观肖政遵义医学院循证医学中心2012年11月24日遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心22020年2月12日一、患者价值观与意愿二、选择和调整治疗方案顺应个体患者的价值观与意愿三、患者参与决策的模式【学习提纲】遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心32020年2月12日【学习目的】1．掌握患者价值观的定义，认识医生和患者价值观的差异2．熟悉常用循证决策辅助工具的特点、决策工具确保实施所需要的条件及熟悉患者参与决策的模式3．了解如何在实践中正确引导患者价值观。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心42020年2月12日【医患关系与价值观挑战！！】紧张医患关系患者价值观改变，甚至扭曲疲于应对的医疗局面病态式求医遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心52020年2月12日【循证契机与挑战】循证医学发源于临床问题研究，但涉及的问题和领域关系到医学及其他诸多学科和领域。从基础医学研究到临床工作，从疾病预防、诊治、康复到健康教育和健康促进，涉及医学甚至社会的整体进步。随着临床医学和社会的飞速发展，短短10余年，循证医学的内涵已远远超出了专家当初的预想。当前如何在个体患者的临床决策中有效地融合患者价值观与意愿(patientvalueandpreference)选择正成为循证医学未来发展面临的最重要挑战之一。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心62020年2月12日一、患者价值观与意愿【循证医学特征】充分考虑病人期望或选择是实践循证医学的独特优势：即患者需要在充分知情的情况下，对自己疾病的诊断、治疗作出选择，参与医疗决策【目的】从患者利益出发，充分尊重患者价值观和愿望【循证医疗行为】提出临床问题、检索相关资料、评价证据、应用证据、后效评价，应能达到满意的治疗结局【问题】1）医生认为百分之百合理的治疗方案，患者是否完全同意?2）患者对医生提出的方案有无自己的看法或选择?3）什么样的治疗方法最符合患者特定的价值观和意愿?4）患者期望值如何？能达到患者期望值吗？遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心72020年2月12日(一)不同个体患者的价值观1）依据不同风险，不同患者具有不同价值观并发症或副作用（出血、疾病复发、加重等；慢性病导致肾、心脏、眼底及四肢大血管损伤等）2）依据预后不同，不同患者具有不同价值观生存时间与生活质量权衡（外观美丧失、功能丧失及运动受限等）3）依据环境与时间，不同患者具有不同价值观权衡等待事件与治疗关系（参加女儿的婚礼、孙儿的诞生等）4）面对治疗成功与失败，不同患者具有不同的价值观只要成功，难以接受失败遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心82020年2月12日(二)为什么要关注患者价值观及意愿【复杂医疗外问题】复杂社会关系和矛盾（医患矛盾）、亲人群体、经济、心理、婚姻状况、工作、价值观、愿望或与他人的争吵或纠纷，及疾病压力与长期患病带来的各种问题等【关注价值观及意愿的效益】提高患者治疗依从性，提高诊断治疗效益缓解医患关系，构建和谐诊疗环境遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心92020年2月12日(三)认识医生和患者价值观的差异1）关注指标与关注患者感受矛盾治疗过程中的生理性指标（检验指标，影像指标及功能指标）患者感受（恐惧、无助、疼痛、限制活动、对智力影响、被尊重程度及未来生活质量）2）关注中间指标与终点指标矛盾不良反应、并发症、生存时间、生存质量，康复程度，疾病复发、恶化、纤维化与癌变遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心102020年2月12日【麻醉】医生更关注麻醉时间的延长、失血量多了几毫升、心跳、呼吸等指标患者则更在意麻醉后是否疼痛、恶心的程度、镇静作用对大脑有无影响，麻醉的益处和危害及对未来生活质量的影响。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心112020年2月12日(四)正确引导患者价值观【相关研究证据】：患者越是参与循证决策，理解所获得的证据，作出的选择就越能代表自己的愿望和价值观。【医患沟通】【患者层面】对疾病的体验、所处社会环境、行为习惯、价值取向、选择偏好和对风险的态度。【医生层面】应知晓其实患者早已有多种不同选择。应尽可能为患者提供有关治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案会产生什么后果等方面的信息。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心122020年2月12日【实例】Pierce研究48例乳腺癌患者对选择单纯乳房切除，还是肿瘤切除加放射治疗的看法结果显示患者有5个共同考虑①期望：手术是否快和容易?②安全：放射治疗癌症彻底吗?③存活：手术可延长生命多长时问?④康复：术后恢复正常的程度怎样?⑤完整：术后乳房或身体完整程度如何?如果医生能从上述5个方面去引导患者，帮助患者选择治疗方案，其效果必然会更好。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心132020年2月12日由于患者个体间价值观及意愿不同，依据总体平均价值观的决策分析不一定适用于每一个具体患者。【决策要素】GodernGuyatt等提出临床决策包括3个主要因素：1）掌握信息(有关治疗选择的利弊)；2）探索患者对治疗方案和潜在后果的价值观；3）实际决策。每位患者在决策每一步骤中，其需求和选择不尽相同，临床医生不可能精确测定出每位患者参与程度。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心142020年2月12日【决策方式】1）患者可能需要所有可获得信息自己决策，医生提供信息；2）一些患者虽然需要所有可获得的信息，仍希望医生作最后决策；3）还有一些患者则希望医患双方共同决策。【决策要求】1）医生准确地评估患者对获得的信息、相互之间的交流及决策程度的选择，并结合个体患者的具体情况调整治疗方案。2）无论是否是医生、患者或医患双方共同决策，医生都必须探索和了解患者对治疗和潜在后果的价值观。3）通过交流去正确认识和引导患者的选择。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心152020年2月12日二、选择和调整治疗方案顺应个体患者的价值观与意愿【循证决策本质】：在当前可得到的最好同类证据指导下的高度个性化科学决策。【循证优势】即循证医学比传统的医疗决策更有效地针对个体患者开展个性化治疗，尤其注重个体患者的价值观和意愿。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心162020年2月12日【临床医生循证实践必须考虑的问题】1）当前有效的最好证据是否适用于个体患者?2）将可能相关的研究结果用于患者时如何把握好尺度?3）如果有某项亚组分析表面上非常适用于患者，我应该相信吗?4）基本了解患者病情后，如何制订一个科学的治疗方案?如何降低治疗中的各种损伤和副作用?5）如果当前治疗方案患者不接受，有无更好的替代方案?6）什么样的治疗方法最符合个体患者特定的价值观和意愿?7）如何帮助患者参与治疗决策?遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心172020年2月12日【实例】【临床病例】一位51岁的男性因胸痛找医生看病。他过去一向身体健康，但两周前步行上山，发现胸骨下有紧压感，休息2、3min后症状即消失。此后运动或休息时又发生过几次类似情况。他每天吸烟一包。血压有点高，未服什么药。他担心自己的健康，特别怕得心脏病。【患者问题】“我有没有病?”“你有多大把握?”“如果有病，是怎样引起的?”“对我有什么影响?”“要做什么治疗?”“有何副作用?”“花多少钱?”等。面对这位患者，你将如何解决?遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心182020年2月12日【决策辅助工具】决策板(decisionboards)决策手册(decisionbooklets)挂图表(flipcharts)录音和录像(videosandaudiotapes)计算机化的决策工具(computerizeddecisioninstruments).【作用】通俗易懂的方式向患者传达各种可选择的治疗方法及其相关结局，但选择依然复杂，且决策工具绝不能替代医患之问交流和相互作用。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心192020年2月12日【全球患者决策辅助工具标准协作网(TheInternationalPatientDecisionAidsStandards，IPDAs)】【职能】应根据患者意愿循证制订患者参与决策的“决策辅助工具”【目的】1）提供与治疗方案相关的利弊、可能性、不确定性等循证信息；2）帮助患者了解治疗方案的敏感决策选择；3）明确患者价值观选择的利弊。【决策辅助工具功能】1）应详细描述可能经历的过程包括身体、情感、社会影响，指导患者考虑何种利弊对患者最重要2）提供结构式的决策指南。【IPDAS决策关注】决策辅助工具选择的治疗方案是否更好地体现了患者的意愿选择、是否有助于患者参与决策、了解所选择方案的特点、知道其价值观对决策的影响。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心202020年2月12日【决策辅助工具与健康教育材料】决策辅助工具有别于常用的健康教育资料，更详细、具体、个性化；为患者知情选择提供帮助。健康教育资料信息更宽泛，帮助患者认识和了解他们的诊断治疗和措施，而非帮助患者参与治疗决策。Cochrane系统评价结果发现：与常规治疗相比，决策工具增强患者的参与性，促进患者价值观的知情决策，减少医患决策冲突矛盾但决策工具也有其局限性，如目前尚无证据支持决策工具有助于精神疾病的患者。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心212020年2月12日【决策工具保障措施】①满足群体需求的高质量决策工具；②临床医生愿意在临床实践中使用决策工具；③有提供决策支持的有效系统；④临床医生和卫生保健用户均熟知共享决策模式。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心222020年2月12日1．循证决策概要(evidence—basedsummary)国外有专门机构研究并为医生和患者提供共同使用的循证资料概要或清单。【美国筛查结肠癌各种方法的选择清单】首先选出5项筛查方法：①不作筛查；②大便隐血检查；③乙状结肠镜检查；④钡盐灌肠；⑤结肠镜检查。每一项都有许多不同情况的说明和比较：如试验介绍、准备条件、静脉镇静、执行时问、误工时间，需要复查的频率，试验可能造成的不适，结肠穿孔的风险性(需住院或需手术或造成死亡)，最终发展成结肠癌的概率，可预防结肠癌的概率，每项检查的价格等。如果患者和医生根据上述清单共同作出选择对患者肯定有利。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心232020年2月12日遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心242020年2月12日2．决策板【淋巴结阴性乳腺癌女性患者是否接受化疗的决策辅助工具】加拿大安大略省Hamilton市癌症支持性治疗研究中心收治乳腺癌患者的临床医生均常规采用这种高度个性化的循证决策方法。如一名55岁乳腺癌妇女，原发灶直径1．5cm，病理分级2级，淋巴结阴性，雌激素受体阳性，确定是否接受他莫西芬与环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶(CMF)，或多柔比星(阿霉素)与环磷酰胺(AC)化疗。该患者可依据上述“决策示意图”权衡是否接受化疗。遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心252020年2月12日遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵