急性中毒的药物治疗

第一节、常见药物中毒第二节、农药中毒第三节、有害气体和化学物质中毒第四节、动植物毒素中毒第一节常见药物中毒•一、阿片类药物中毒•二、巴比妥类药物中毒•三、吩噻嗪类药物中毒•四、酒精中毒一、阿片类药物中毒•【中毒机制】•阿片类药物包括吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，过量使用可致中毒，主要激动体内阿片受体，对中枢神经系统先兴奋、后抑制，但以抑制为主。•吗啡可抑制大脑皮质的高级中枢、延髓呼吸中枢、血管运动中枢和咳嗽中枢，兴奋延髓催吐化学感受区；•提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠管推进型蠕动，对支气管、胆管及输尿管平滑肌也有类似作用；•大剂量吗啡还可促进组胺释放，使外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张，颅内压升高。【临床表现】•急性阿片类药物中毒有短暂的欣快感和兴奋表现。•轻者仅有头痛、头昏、恶心、呕吐、兴奋或抑郁，重者出现昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制等。当脊髓反射增强时，常有惊厥、牙关紧闭和角弓反张。•急性中毒12小时内多死于呼吸麻痹，幸存者常并发肺部感染。【治疗原则】•1.维持中毒者的生命体征保持患者呼吸道通畅，必要时进行人工呼吸；补充血容量，维持血压的正常；纠正心律失常。•2.促进毒物排出，中断对机体的继续损害采用洗胃和导泻的方法阻止毒物吸收；应用利尿剂或高渗葡萄糖注射液尽快促使毒物排出体外。•3.使用特效解毒剂及生理拮抗治疗呼吸抑制可用阿托品刺激呼吸中枢；昏迷着有呼吸道吸入性感染可应用抗生素预防和控制感染，并用特异性拮抗剂治疗。【药物治疗】（一）常用药物分类阿片受体阻断剂：•纳洛酮，对吗啡中毒者，肌内或静脉注射小剂量(0.4-0.8mg）就能迅速逆转吗啡的作用，吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。•烯丙吗啡能迅速及特异性对抗吗啡和其他与吗啡结构相类似镇痛药的许多作用。同时能使镇痛药物成瘾者迅速出现戒断现象。（二）治疗药物的选用1.阻止吸收促进排泄2.对症和特异性拮抗剂治疗•可用阿托品以刺激呼吸中枢，并保持呼吸道通畅，条件允许应吸氧。•纳洛酮0.4-0.8mg肌注或静注，给药3-4次，必要时可以0.8-1.2mg静脉滴注维持。•也可用烯丙吗啡每次5-10mg静注，必要时间隔10-15分钟重复注射，总量不超过40mg。严重中毒时每次剂量可酌情增加。二、巴比妥类药物中毒【中毒机制】阻断脑干网状结构上行激活系统，有剂量-效应关系：•低剂量巴比妥类药物能降低神经递质突触后的兴奋性，减少递质的释放，促进GABA、地西泮与其受体的结合；•大剂量具有拟似GABA的作用，使氯通道开放，亦能延长GABA介导的氯通道开放时间。对皮质下中枢（间脑、中脑、脑桥）的抑制顺序是自上而下，对脊髓则产生自上而下的抑制作用，最后延髓呼吸中枢和血管运动中枢受抑制，出现呼吸抑制和血压下降，导致呼吸循环衰竭。【临床表现】•轻度中毒患者仅有反应迟钝、言语不清、判断和定向障碍；•中度中毒患者沉睡或进入浅昏迷状态，用强刺激可唤醒，呼吸变慢、眼球震颤、对光反射迟钝；•重度中毒患者深度昏迷，呼吸变浅变慢，有时呈陈-施呼吸，血气分析有缺氧或（和）二氧化碳潴留；后期全身肌肉松弛、瞳孔散大、各种反射消失、血压下降、少尿或缺尿，可因肾衰竭、呼吸和循环衰竭而死亡。【治疗原则】•①维持中毒者的生命体征，保持患者呼吸道通畅；补充血容量，维持血压的正常；纠正心律失常。•②清除毒物，促进毒物排出。•③对症治疗，昏迷的患者可采用中枢兴奋药治疗；出现皮疹时，可应用抗组胺药物；若发生剥脱性皮炎，可用氨化可的松、地塞米松等治疗。【药物治疗】（一）常用药物分类•中枢兴奋剂有尼可刹米和贝美格；•利尿剂有呋塞米和甘露醇；•阿片受体阻断剂有纳洛酮。（二）治疗药物的选用1.急性中毒20%甘露醇、呋塞米等利尿剂，以加速毒物排泄。•呋塞米口服，每次20mg，1-3次／天，为避免发生电解质紊乱，应从小量开始，间歇给药，即服药1-3日，停药2-4日。•甘露醇注射，一次1-2g／kg，静脉滴注，10ml／min，必要时4-6小时重复使用，使其在血液中迅速达到所需浓度。2.深度昏迷、呼吸明显抑制•尼可刹米皮下、肌内或静脉注射一次0.25-0.5g，必要时，每1-2小时重复一次。•贝美格50mg，用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注；•纳洛酮每次0.4-0.8mg，必要时每30分钟重复一次。三、吩噻嗪类药物中毒【中毒机制】•阻断中枢神经系统的多巴胺受体，减轻焦虑紧张、幻觉妄想和病理性思维等精神症状。•药物过量中毒可致中枢乙酰胆碱相对占优势，出现锥体外系兴奋症状；出现低血压甚至休克。•对氯丙嗪过敏的患者在应用治疗量时可发生剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症、肝炎、药物热、低血压和突然窒息而死亡。【临床表现】•困倦、嗜睡、瞳孔缩小、低血压、口干、尿潴留、心率加快以及体温下降，还可出现恶心、呕吐、流涎等。•重症患者肌张力减退、腱反射消失，昏迷、惊厥、休克、呼吸停顿。心电图显示PR及QT间期延长、ST和T波改变，心律失常。•若长期大剂量治疗可出现锥体外系症状，如帕金森综合症、静坐不能及强直反应等。【治疗原则】•1.促进毒物排出6小时内须用微温开水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃，洗胃后注入硫酸镁5-20g导泻，以排出毒物；静注高渗葡萄糖或右旋糖酐，促进利尿，排泄毒物，但输液量不可过多，以防心力衰竭和肺水肿。•2.对症及支持治疗血压过低时，可选用间羟胺等升压药物；如有帕金森综合征出现，可选用苯海索、氢溴酸东莨菪碱等；若有肌肉痉挛及张力障碍，可选用苯海拉明静注；有粒细胞缺乏症或再生障碍性贫血可用肾上腺皮质激素、GM-CSF等治疗，必要时输血；若出现黄疸、肝大或有过敏性皮炎时，可选用氢化可的松、地塞米松等，同时进行保肝治疗。【药物治疗】•无特效解毒剂，以对症和支持治疗为主。•药物中毒昏迷的患者首选贝美格，一般50-150mg加葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100ml静滴，50-60滴／分钟，至患者出现及张力增加、肌纤维震颤、肌腱反射恢复。•如血压过低可选用间羟胺、去氧肾上腺素等α受体兴奋剂，禁用多巴胺、异丙肾上腺素等β受体兴奋剂，以免加重低血压。•如有帕金森综合征可选用盐酸苯海索，口服每次2mg，每日2-3次，服用2-3天。•若有肌肉痉挛及张力障碍，可用苯海拉明25-50mg口服或20-40mg肌注；•若有心律失常可选用利多卡因等；•若出现过敏反应选用大剂量激素治疗。四、酒精中毒【中毒机制】•酒精代谢产生大量自由基，可破坏铜锌超氧化物歧化酶活性中心金属配位场引起酶受损，清除自由基能力下降，导致自由基数量过多，当超过了机体的清除能力时，就会造成机体组织损伤。•酒精也可直接作用于神经细胞膜，使其发生变性，导致髓鞘形成障碍。长期的酒精刺激造成慢性胃炎，导致维生素等物质的吸收障碍而发生神经炎。•酒精对心血管系统也有损害作用，重度饮酒与高血压、心肌衰弱相关并增加脑出血、心律失常的危险。•酒精代谢过程中产生的乙醛比乙醇的毒性大，它是乙醇毒性的10倍。【临床表现】•急性酒精中毒临床表现如恶心、呕吐、消化道出血、腹痛、神志异常，兴奋或异常、共济失调、昏睡、昏迷等。•临床表现可分为三个阶段：第一阶段兴奋期，表现为眼部充血、语言增多，自控力降低；第二阶段失调期，表现为动作不协调、步态不稳，身体难以平衡；第三阶段昏睡、昏迷期，表现为沉睡不醒，甚至昏迷。•慢性酒精中毒临床表现如幻听、幻视，妄想、智障，以及戒断综合征；肢体震颤，走路不稳，肢体感觉减退，共济失调，癫痫。【治疗原则】•首先保持呼吸道通畅，头偏向一侧，避免呕吐物阻塞呼吸道，或误吸呕吐物导致窒息；吸氧，低流量氧气吸入。•对于深昏迷着，确定在饮酒后1小时内无呕吐者，建议采取洗胃；如有呕吐者，一般不采用洗胃。其次是大量补液。补充维生素及电解质，加用利尿剂，促进酒精分解代谢，维持水电解质、酸碱平衡。•之后根据症状采用积极对症支持治疗。【药物治疗】（一）常用药物分类•阿片受体拮抗剂如纳洛酮可以拮抗急性酒精中毒时增高的β-内啡肽对中枢神经系统的抑制；•胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑，保护胃黏膜屏障；•利尿药和脱水药，增加电解质和水的排出而加速酒精排泄，防止脑水肿。（二）治疗药物的选用•1.轻度和中度酒精中毒纳洛酮0.4-0.8mg加入10%葡萄糖盐水500ml，其中加50%葡萄糖液60ml、三磷酸腺苷40mg、辅酶A100U肌苷0.4g、维生素0.2g静脉滴注。•2.急性重度酒精中毒首次给予纳洛酮0.8mg静脉注射，之后以0.4mg／h的速度，并加入5%葡萄糖液500ml持续静滴，直至清醒。呕吐剧烈者给予甲氧氯普胺10mg肌内注射；同时给予奥美拉唑40mg加入0.9生理盐水250ml静脉滴注。•3.慢性酒精中毒精神症状严重者给予中小剂量抗精神病药，如奋乃静、氯丙嗪等；对于兴奋躁动、行为紊乱而无癫痫发作者，给予氟哌啶醇5-10mg肌注，同时合并适量氯硝西洋口服可缓解肢体震颤。常见药物中毒中毒机制临床表现治疗原则药物治疗阿片类激动体内阿片受体，对中枢神经系统先兴奋、后抑制头痛、恶心、呕吐、兴奋或抑郁，重者出现昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制等维持中毒者的生命体征；促进毒物排出，中断对机体的继续损害；使用特效解毒剂及生理拮抗治疗；对症支持治疗。阿片受体阻断剂：纳洛酮、烯丙吗啡巴比妥类阻断脑干网状结构上行激活系统反应迟钝、言语不清、判断和定向障碍；沉睡或进入浅昏迷状态中枢兴奋剂有尼可刹米和贝美格；利尿剂有呋塞米和甘露醇；阿片受体阻断剂有纳洛酮。吩噻嗪类过量可致中枢乙酰胆碱相对占优势，出现锥体外系兴奋症状；出现低血压甚至休克。困倦、嗜睡、瞳孔缩小、低血压、口干、尿潴留、心率加快以及体温下降，呕吐、流涎等昏迷的患者首选贝美格；血压过低可选α受体兴奋剂；有帕金森综合征可选用盐酸苯海索酒精酒精代谢产生大量自由基，当超过了机体的清除能力时，就会造成机体组织损伤。恶心、呕吐、消化道出血、腹痛、神志异常，兴奋或异常、共济失调、昏睡、昏迷等。阿片受体拮抗剂如纳洛酮；胃黏膜保护剂；利尿药和脱水药第二节、农药中毒•一、有机磷农药中毒•二、有机氮农药中毒•三、菊酯类农药中毒•四、杀虫剂中毒一、有机磷农药中毒•【中毒机制】•有机磷酸酯的结构近似于乙酰胆碱，进入人体后与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成胆碱能神经的化学递质乙酰胆碱积聚，出现一系列胆碱能神经兴奋症状。【临床表现】•轻度中毒：头痛、头昏、恶心、呕吐、视力模糊、瞳孔缩小、多汗等，血液胆碱酯酶活力在50%~70%•中度中毒：胸部压迫感、呼吸困难、肌纤维颤动、共济失调、流涎、大汗淋漓等，血液胆碱酯酶活力在30%~50%•重度中毒：呼吸极度困难、发绀、惊厥、昏迷等，少数可有脑水肿，血液胆碱酯酶活力在30%以下。【治疗原则】•脱离毒源，清除毒物，立即离开中毒现场，脱去污染衣服，用清水或肥皂冲洗全身污染部位。•眼部污染可用2%碳酸氢钠或0.9%氯化钠注射液冲洗。•口服清水、0.9%氯化钠注射液、2%碳酸氢钠或1:5000高锰酸钾反复洗胃。•尽量给予足量特效解毒药，积极防治休克、肺水肿、脑水肿，用抗生素预防合并感染。【药物治疗】（一）常用药物分类•阿托品：对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，消除和减轻有机磷农药中毒的中枢神经系统症状，对抗呼吸中枢的抑制。•氯解磷定、碘解磷定：使胆碱酯酶游离，恢复酶的活性。•肟类化合物：与有机磷酸酯类直接结合成为无毒物质由尿排出。（二）治疗药物的选用1、轻度中毒•阿托品1~2mg皮下注射，1~2小时一次，阿托品化后改0.5mg皮下注射，8小时一次；•氯解磷定0.25~0.5g肌内注射，必要时2小时后重复一次。2、重度中毒•阿托品3~10mg静注，以后10~30min给予2~5mg静注，达阿托品化后改为0.5~1mg皮下注射，每2~6小时用1次；•氯解磷定0.75~1g静注，30min后重复一次，以后0.25g/h静注一次，6小时后病情好转可停药。二、有机氮农药中毒•【中毒机制】•目前尚不清楚，可能与其直接的麻醉作用、直接损害心肌和血管平滑肌以及高铁血红蛋白血症造成缺氧有关。【临床表现】•神经系统症状，头昏、乏力、神志恍惚、昏睡、反应迟钝、