14-糖尿病患者的规范化管理

糖尿病患者的规范化管理黑龙江省疾病控制中心◎主要内容◎•一、职责与分工•二、糖尿病的流行现状•三、糖尿病的诊断与分型•四、社区管理对象的确定•五、规范化管理•六、考核评估指标一、职责与分工•（一）疾控机构1、制订慢性病患者规范管理信息标准、慢性病早期发现和规范化管理工作规范；编制慢性病患者生活方式干预和自我管理宣传资料；制订考核评估标准；2、对医院和基层医疗卫生机构开展相关业务指导；3、组织实施基本公共卫生服务考核评估，完成评估报告。•（二）基层医疗卫生机构1、制订辖区慢病患者复查和管理计划，建立健康档案，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病等慢病患者的知晓、治疗和控制水平；2、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识和技能；3、促进“患者自我管理小组”建立，并派出专门人员定期进行指导。……•（三）医院1、开展慢性病防治知识宣传；2、实施35岁以上患者首诊测血压制度；3、建立健全双向转诊制度，为慢性病患者提供规范化诊疗服务；4、指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提高基层人员技术水平。二、糖尿病的流行现状世界卫生组织——非传染疾病中国概况，2011年二、糖尿病的流行现状世界卫生组织——非传染疾病中国概况，2011年二、糖尿病的流行现状2010年中国慢性病及其危险因素监测报告主要结果，中国CDC网站二、糖尿病的流行现状人民卫生出版社——中国慢性病及其危险因素监测报告2007，2010年三、糖尿病的诊断和分型•（一）糖尿病的诊断标准•1、症状＋随机血糖≥11.1mmol/L•2、FPG（空腹血糖）≥7.0mmol/L•3、OGTT（2HPG）≥11.1mmol/L•典型症状：三多一少，多饮、多食、多尿，体重下降。•血糖：静脉血浆葡萄糖值，葡萄糖氧化酶法测定。（二）糖调节受损•空腹血糖受损（IFG）：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L。•糖耐量减低（IGT）：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L。•空腹静脉血糖：静脉全血名词•1、空腹：指至少8小时内无任何热量摄入。•2、任意时间：指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；•3、OGTT：用75克无水葡萄糖为负荷量，溶于200～300ml水内5分钟之内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。试验过程中，不得喝茶、咖啡、不吸烟、不做剧烈运动。避孕药、利尿剂、苯妥英钠等药物对结果有影响，应停用3～７天后再行试验。（三）糖尿病分型•１型糖尿病：包括免疫介导糖尿病和特发性糖尿病（遗传性）•２型糖尿病：（主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗）•特殊类型糖尿病：分为８种类型•妊娠期糖尿病（GDM）四、社区管理对象的确定•（一）机会性筛查•（二）高危人群筛查•（三）建立居民健康档案•（四）健康体检•（五）主动检测•（六）收集社区内已确诊患者的信息糖尿病高危人群界定条件•1、曾有血糖升高（IFG和IGT）者•2、有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）•3、肥胖和超重者•4、妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女•5、高血压患者和（或）心脑血管病变者•6、有HDL降低和（或）高甘油三酯症•7、年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者五、规范化管理•（一）随访评估•（二）分类干预•（三）健康体检•（一）随访管理内容•1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；•2、询问上次随访到此次随访期间的症状；•3、测量体重、计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；•4、询问患者疾病情况和生活方式；•5、了解患者服药情况；•6、开具处方、随访分类，评估总体病情。糖尿病患者服务流程图•1、评估危急情况（有一项即为危急）•（1）酮症酸中毒：血糖≥16.7mmol/L；有食欲减退、恶心、呕吐；呼气有烂苹果样丙酮味；意识障碍等症状。•（2）高血压危象：SBP≥180mmHg和/或DSP≥110mmHg•（3）低血糖：心悸、出汗；意识或行为改变；血糖＜3.9mmol/L•（4）高渗性昏迷：多饮、多尿；意识改变•（5）感染：体温超过39℃•（6）视网膜病变：眼痛、视力模糊•（7）其它：腹痛；深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速。2、询问症状（1）无症状（2）多饮（3）多食（4）多尿（5）视力模糊（6）感染（7）手脚麻木（8）下肢水肿（9）体重明显下降3、测体重、计算BMI，检查足背动脉搏动（1）体重（kg）数据应记录到小数点后一位。（2）BMI体重（kg）/身高2（m）（3）足背动脉搏动提示大血管病变填写症状编号填写其他症状•斜线前写目前情况•斜线后填写下次随访时应调整到的目标中国肥胖问题工作组标准BMI＜18.5，低体重18.5≤BMI＜24.0，体重正常24.0≤BMI＜28.0，超重BMI≥28.0，肥胖体重正常者，每年测一次体重，计算一次BMI即可超重或肥胖者，每次都测4、生活方式（1）日吸烟量（2）日饮酒量（3）运动（4）主食（5）心理调整（6）遵医行为•斜线前（横线上）写目前情况，无填写“0”•斜线后（横线下）填写下次随访时应调整到的目标饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算；1两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒4两。•根据医生印象和生活方式改变与否选择5、服药情况（1）服药依从性（2）药物不良反应6、其它（1）辅助检查（2）随访分类（3）用药情况（4）转诊（5）下次随访日期（6）医生签名•规律：按医嘱服药。•间断：频次或数量不足。•控制满意：血糖控制满意，无其他异常。•控制不满意：血糖控制不满意，无其他异常。•不良反应：存在药物不良反应•并发症：出现新并发症或并发症出现异常四选一，填最严重的低血糖反应：症状因人而异，大致有以下表现，头晕、头痛、打冷战、心慌、过度饥饿感、出汗、面色苍白、烦躁、易怒、全身乏力、视物模糊。重者可出现昏迷。•（二）分类干预•1、糖尿病治疗目标•2、随访次数•3、健康教育•1、糖尿病治疗目标•（1）2型糖尿病患者健康管理服务规范血糖控制满意：空腹血糖＜7.0mmol/L血糖控制不满意：空腹血糖≥7.0mmol/L•（2）糖尿病防治方案（2005）理想良好差空腹血糖4.4～6.1≤7.07.0非空腹血糖4.4～8.0≤10.010.0HbA1c（%）6.56.5～7.57.5血压（mmHg）130/80130/80～140/90≥140/902、随访次数•（1）每年要提供至少4次面对面随访•（2）出现一次血糖控制不满意或出现药物不良反应，要调整药物剂量或更换药物，2周内随访•（3）连续两次血糖控制不满意或不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。糖尿病防治方案（2005）随访要求•3、健康教育——患者•（1）诊断少于1个月的糖尿病患者•糖尿病的定义及其危害；饮食控制、运动和戒烟的知识；胰岛素的注射方法•（2）诊断超过1个月的糖尿病患者•糖尿病的控制目标；如何制订个体化饮食、运动方案；如何自我血糖监测及依据结果调整饮食、运动和药物；足部、皮肤、口腔护理等•（三）健康体检每年1次，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。六、考核评估指标•（一）管理率•（二）规范管理率•（三）管理人群血糖控制率•（四）糖尿病知晓率基本指标建议指标（一）管理率1、计算公式2、辖区糖尿病患病人数=辖区常住成人人口数*成年人糖尿病患病率3、我国18岁以上成人糖尿病患病率为2.60%（2002全国居民营养和健康状况调查）100%*数年内辖区糖尿病患病人已管理糖尿病人数管理率＝（二）规范管理率1、计算公式2、规范管理：按规范要求进行管理的（面对面随访4次），视为规范管理。100%*年度管理糖尿病患者数规范管理糖尿病患者数规范管理率＝（三）管理人群血糖控制率1、计算公式2、血糖达标：空腹血糖值＜7.0mmoL/L。100%*管理糖尿病人数血糖达标人数血糖控制率＝100%*被诊断的糖尿病人数知道自己患糖尿病人数知晓率＝（四）诊断人群糖尿病知晓率例：×县，总人口数168,376人，其中成人人口113,519人，已管理糖尿病患者为2,210人，其中在检查时知道患糖尿病的有1,024人，达到规范管理要求的为1,984人，最近一次随访血糖达标人数为582人，计算该县糖尿病患者管理率、规范管理率，知晓率及血糖控制率。•辖区患糖尿病总人数（估算）•113519人×2.6%（9.7%)=2951人（11011人）•1、管理率=2210/2951（11011）×100%=74.9%（20.1%）•2、规范管理率=1984/2210×100%=89.8%•3、管理人群血糖控制率582/2210×100%=26.3%•4、知晓率=1024/2210×100%=46.3%