精神疾病的药物治疗1

精神疾病的药物治疗上海交大医学院精神卫生学系抗精神病药物定义抗精神病药物（antipsychoticdrugs）是主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍的药物。抗精神病药物的分类第一代抗精神病药；第二代抗精神病药；根据化学结构，还可将抗精神病药物分为：吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静；硫杂蒽类：泰尔登、氯噻吨；丁酰苯类：氟哌定醇、五氟利多；苯酰胺类：舒必利、舒托必利；新型抗精神病药：氯氮平、利陪酮、奥氮平、奎硫平。第一代抗精神病药主要药理作用：阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生锥体外系不良反应和催乳素水平升高，代表药氯丙嗪、氟哌啶醇等进一步按临床作用特点分为低效价和高效价两类：低效价抗精神病药：氯丙嗪•镇静作用强、抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏毒性较大、锥体外系不良作用较小、治疗剂量较大高效价抗精神病药：氟哌啶醇•抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、锥体外系不良作用较大、治疗剂量较小第二代抗精神病药特点：在治疗剂量时，通常较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高；按药理作用分为四类：5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂（serotonin-dopamineantagonists,SDAs）：利培酮、齐哌西酮；多受体作用药（multi-actingreceptortargetedagents，MARTAs）：氯氮平、奥氮平、喹硫平；选择性D2/D3受体拮抗剂：阿米舒必利、瑞莫必利；D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂：阿立哌唑。抗精神病药：药理作用及机制机制：阻断多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、组胺和5-羟色胺等发挥作用，包括药理作用和不良反应；药理作用：抗精神病作用：消除和减轻幻觉、妄想及各种思维形式障碍；减轻兴奋激动；对抑郁、木僵淡漠、退缩的疗效较阳性症状差。镇静作用：降低对外界反应的敏感性；减轻兴奋躁动和行为紊乱。抗精神病药：适应证精神分裂症的急性期和维持治疗；分裂情感性精神病；躁狂发作；伴精神病性症状的抑郁发作；其他如急性精神病。抗精神病药：禁忌证严重过敏；严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病者；妊娠早期、年老体弱及有较严重内脏疾病者。抗精神病药：急性期治疗合作病人：小剂量开始逐渐加量1-2周加至治疗量；首次用药或耐受性较差者。延长药物滴定时间；增量过程中观察不良反应及时调整。不合作病人：肌肉注射、静脉注射；抗精神病药：急性期治疗时间：治疗剂量至少维持4周病情缓解后可逐步减量；治疗四周未见效者可考虑换药；可每日2次给药，镇静强者宜在晚上服用；剂量小时可晚间一次给药；剂量较大时可在中午用1/3，晚间用2/3。抗精神病药：维持治疗重要性：明显降低复发率；药物：原则上仍用急性期治疗有效的药物；剂量：治疗剂量的1/3-1/2；时间：症状消失后再维持治疗2年，多次复发需更长，甚至终身服药。抗精神病药不良反应过度镇静和嗜睡；锥体外系不良反应；恶性综合征；神经内分泌不良反应；心血管不良反应；植物神经系统不良反应；其他。过度镇静和嗜睡最明显的是氯丙嗪、泰尔登和氯氮平；多在一定时间逐渐适应，而不需特殊处理。锥体外系不良反应机理：黑质纹状体多巴胺受体的阻断作用；处理：抗胆碱能药物；分类：帕金森综合征；急性肌张力障碍；静坐不能；迟发性锥体外系综合征（不宜使用抗胆碱能药物）。恶性综合征临床表现：严重肌强直植物神经功能紊乱高热心动过速血压升高出汗意识障碍死亡率约20%-30%恶性综合征实验室检查：血清磷酸激酶升高；原因：不明使用氟哌啶醇类高效价药物大剂量或加量过快，男性及年轻病人易发生；恶性综合征处理：立即停用抗精神病药；支持和对症处理；金刚烷胺或溴隐停对抗锥体外系反应；纠正水电解质平衡、降体温、处理心血管症状。恶性综合征恢复后可重新开始抗精神病药物治疗。神经内分泌不良反应催乳素分泌增加：女性月经紊乱、停经、不排卵和不育、雌激素水平低、泌乳、性欲减退和性感缺乏；男性勃起和射精障碍。低效价药物比较多见；常与剂量有关；体重增加。心血管不良反应体位性低血压和窦性心动过速：以低效价的抗精神病药（如氯丙嗪或甲硫达嗪）最常见；Q-T间期延长P-R间期延长T波变化；预防：缓慢增加药物剂量；加强护理；必要时换药。植物神经系统不良反应体位性低血压时不能用肾上腺素；抗胆碱能作用、α肾上腺素阻断作用；口干、便秘、视物模糊、多汗、胃肠蠕动减少和尿潴留；一般无需特殊处理，必要时对症治疗。其他药物过敏性皮疹及日光过敏：可予抗组胺治疗、避免日晒、换用其他药物；肝损害：轻度者继续观察并与保肝治疗必要时换药；血象变化：氯氮平引起的粒细胞减少；怀孕哺乳问题；惊厥：低效价的药物更易引起惊厥，可予抗癫痫药治疗。常用抗精神病药物氯丙嗪用法：口服初次剂量25至50mg，日服1～2次，以后视病情需要及病人耐受程度酌情增加剂量至每日400～600mg；一般分二次服用，中午1/3，晚上2/3；病情好转后维持一月，然后逐步减量至原来治疗量的1/4，约100～200mg/d，作长期维持，以防复发；肌注：每次可肌注25～50mg，每日1～3次；因肌注处疼痛、易致硬结，宜及早改为口服；至于静注，因不良反应较多目前已很少使用。氯丙嗪不良反应：锥体外系不良反应，影响内分泌功能，导致性欲减退、月经变化及泌乳等，有可能导致体位性低血压，明显的镇静催眠作用。奋乃静与氯丙嗪同属吩噻嗪类，其效价较高，按重量计算，药效为氯丙嗪的10倍，故日剂量较小；治疗精神分裂症的效果与氯丙嗪相似；用法：口服初次剂量4～8mg/d，分次服用；可根据病情需要增至20～40mg/d，维持量6～20mg/d；不良反应：对DA受体的作用与氯丙嗪相同，其锥外系不良反应较明显；对血压影响不大，嗜睡、镇静作用较小，不良反应以锥外系不良反应为主。氟哌啶醇丁酰苯类抗精神病药的典型代表，药理性能与氯丙嗪相似，效价较高，剂量较小；用法：用途与氯丙嗪相似，此外还可用以治疗亨廷顿（Huntington）病及抽动-秽语（Tourette）综合征。口服剂量4～20mg/d，维持量2～10mg/d，肌注5～20mg/d，目前已很少使用静滴。氟哌啶醇不良反应：无镇静催眠作用，口干、心悸及体位性低血压等反应较不明显，而锥外系反应较显着。需要注意的是，氟哌啶醇偶可见神经阻滞剂恶性综合征（NMS），有时在应用过程中会发生猝死，尤其在静注或静滴时，必须注意。泰尔登泰尔登是第一种在临床使用的硫杂蒽类抗精神病药，药理性能与氯丙嗪相似，但对精神分裂症的疗效不如氯丙嗪；用法：剂量与氯丙嗪相似；因效价不高，目前已较少使用；不良反应：而锥外反应也较少，其镇静作用却不小，对睡眠障碍的效果较好。氯氮平是二苯二氮卓类抗精神病药，目前公认氯氮平为抗精神病药中疗效最佳者；用途与氯丙嗪相似，尤其适用于其他抗精神病药治疗无效的难治性精神分裂症病例；用法：治疗剂量较氯丙嗪稍小，一般为200～400mg/d，必要时增加至600mg/d,维持量一般为50～100mg/d。氯氮平不良反应：抗精神病作用较强而几乎没有锥外反应，镇静作用较强，嗜睡不良反应也较明显。氯氮平的锥外系不良反应极为罕见，主要的不良反应为嗜睡、流涎、便秘和体位性低血压。少数病例在用药初期出现白细胞计数增多，旋即恢复正常。约0.26%的病例在服药后出现白细胞减少，一般在治疗早期，少见于持续用药一年以后。粒缺发生率约为0.16%。氯氮平使用时须注意预防粒缺或白细胞减少的发生，应在用药起初2月内每周复查血象一次，后2月内每半月复查血象一次，此后每月复查血象一次。此外，氯氮平使用时少见抗精神病药物所致的恶性综合征（NMS）。舒必利是苯甲酰胺类抗精神病药的典型代表，有人认为舒必利能解除木僵、缓解抑郁、具有“振奋”作用，但缺乏科研证据；用途与氯丙嗪相似，但疗效不如氯丙嗪，也可用于止吐及预防晕船；用法：口服剂量为200～600mg/d，一般不超过1000或1200mg/d；肌注100～200mg/次；静滴100～400mg/d，置于5%葡萄糖溶液中静滴。舒必利不良反应：几乎没有镇静催眠作用，也没有嗜睡、乏力等不良反应，锥外反应较少，镇吐作用较氯丙嗪强100倍。当剂量大于600mg/d时，较易出现明显锥外反应，以静坐不能多见，还有乏力、烦躁、食欲差等不良反应。利培酮维思通作为新型抗精神病药的代表，因不良反应较少、疗效较好且对精神分裂症阴性症状有一定的疗效，故目前已被广泛的使用于治疗精神分裂症、情感型精神障碍躁狂发作、器质性精神障碍等；用法：治疗量为每日3mg～6mg，一般不超过10mg/d；不良反应：锥外反应较少，可见嗜睡、流涎、失眠、疲乏等。奎硫平用法：口服起始剂量为一次25mg，一日2次。每隔1～3日每次增加25mg，逐渐增至治疗剂量一日300～600mg，分2～3次服用；适用于治疗各型精神分裂症，不仅对精神分裂症阳性症状有效，对阴性症状也有一定效果。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状如抑郁、焦虑及认知缺陷症状。奎硫平不良反应：奎硫平的常见不良反应为头晕、嗜睡、直立性低血压、心悸、口干、食欲不振和便秘。亦可引起体重增加、腹痛，无症状性ALP增高与血总胆固醇和甘油三酯增高，锥体外系不良反应少见。奥氮平为一新型抗精神病药，性能与氯氮平相似，对D2受体作用更小。奥氮平的效果与氯氮平相当，且不良反应较少；适用于治疗精神分裂症和其他有严重阳性症状和阴性症状的精神病的急性期和维持期治疗，奥氮平也可缓解精神分裂症及相关疾病常见的继发性情感症状；奥氮平用法：口服剂量5～20mg/d；不良反应：常见的不良反应为嗜睡、体重增加，无锥外不良反应。近来对于奥氮平可能增加糖尿病风险较为关注。抗抑郁药物分类三环类：丙咪嗪阿米替林氯丙咪嗪多虑平；四环类：麦普替林米安舍林；单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼吗氯贝胺；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰艾司西酞普兰氟伏沙明；其他：曲唑酮噻萘普汀安非他酮；NE及5-HT再摄取抑制剂：万拉法新；NE及选择性5-HT再摄取抑制剂：米他扎平。抗抑郁药：药理作用及机制抗抑郁作用：主要作用于NE、5-HT系统镇静作用：抗胆碱能作用；抗组胺；α受体阻断。抗强迫作用和抗焦虑作用：5-HT三环类和四环类抗抑郁药物适应证：各种抑郁障碍，尤其是重症抑郁；有躯体症状和有精神病性症状的抑郁；不典型抑郁。禁忌证：癫痫；严重的心血管病；青光眼；肠麻痹尿潴留；前列腺肥大。临床应用小剂量开始；逐渐加量；注意根据疗效和不良反应来调整用药。不良反应及处理心血管作用：心律增快体位性低血压传导阻滞注意检测发现严重不良反应应立即停药并采取相应治疗；抗胆碱能作用：抗毒蕈碱样作用可予对症处理必要时换药；镇静；体重增加；过量中毒：常被抑郁症患者用作自杀的药物。选择性5-HT再摄取抑制剂适应证：抑郁症双相情感障碍广泛性焦虑强迫症惊恐发作社交焦虑症创伤后应激障碍神经性贪食精神分裂症伴有的抑郁症状经前期综合征早泄慢性疼痛综合征成瘾肥胖禁忌证：无绝对禁忌症临床应用对多数病人起始剂量就是治疗剂量；每日一次给药；一般在早上服用。不良反应及其处理胃肠道反应；易激惹焦虑头痛睡眠障碍震颤影响性功能；5-羟色胺综合征：一种5-HT受体活动过度的状态；主要发生在MAOIs类或其他5-HT强化剂协同作用时，表现为腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变、脊阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变，严重者可导致休克甚至死亡。禁忌与MAOI类药物合用。常用抗抑郁药物米帕明又称丙咪嗪，为三环类抗抑郁药的典型代表；适用于治疗抑郁性精神障碍，且对多动儿童、遗尿、惊恐发作、恐怖症及慢性疼痛有一定疗效；用法：1～2周潜伏期才能发挥作用。有效治疗剂量为100～2