完整心电图学习课件

心电图electrocardiogram,ECG第一节心电学的基本知识什么是心电图？心脏机械收缩之前，都会有电活动产生。并且该电活动可经人体组织传到体表。心电图：就是利用心电图机从体表记录心脏电活动变化的曲线图形。一心电产生原理•极化状态•除极•除极电偶•复极•复极电偶•向量极化状态:心肌细胞在静息状态下，由于细胞膜外Na离子浓度较高，细胞膜对Na离子的通透性很低，故膜外带正电荷；由于细胞膜内有机负离子浓度较高，且带负电荷，这些有机负离子因分子量大不易通过细胞膜，故膜内带负电荷。这种膜外带正电荷，膜内带负电荷，膜内外保持平衡的状态就叫做极化状态。此时细胞膜外无电位变化。除极（depolariza）（极化状态的去除）：当细胞一端的细胞膜受到刺激，其通透性发生改变，细胞膜外Na离子快速大量内流，使得原来细胞膜外的正电荷转为负电荷，原来细胞膜内的负电荷转为正电荷。细胞内外正负离子分布发生逆转。心脏在除极过程当中，细胞膜外电位发生变化并产生电偶。除极电偶：细胞膜外已除极的部分带负电荷，而其前面尚未除极的部分带正电荷，从而产生一对电偶。所产生的电偶量的大小用心脏电位强度（电压）来表示，电偶数目越多，心脏电位强度就越大。复极（repolarization）（极化状态的恢复）：除极后，由于细胞的代谢作用，除有Ca、Na、Cl离子的内流，主要为细胞内K离子的外流，使细胞膜又逐渐复原到极化状态。即细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电荷。复极电偶：细胞膜外已复极的部分带正电荷，而其前面尚未复极的部分带负电荷，从而产生一对电偶。心脏在复极过程当中，细胞膜外电位发生变化并产生电偶。心肌细胞的除极和复极除极产生除极电偶电源+在前，电穴-在后（-+）复极产生复极电偶电穴-在前，电源+在后（+-）正是心肌细胞的除极和复极产生了心电活动。而且心肌细胞的除极与复极循环往复、周而复始、永无停息！向量的概念向量：就是既有方向，又有大小的量。二、心电向量心电向量概念心肌细胞在除极和复极过程中会产生电偶，电偶的量用电位强度（电压）来表示。它既有大小，又有方向性，称心电向量。心电向量大小的影响因素•心肌细胞数（电偶数）•探查电极和心肌的距离•探查电极方位和心肌除极方向构成的角度•同向相加•异向相减•有夹角的两个量采用“平行四边形”法。心电向量合成原则三、心电图的形成•检测电极对向电源描出向上的波•检测电极对向电穴描出向下的波波的方向（正向或负向）：表示心脏除极或复极的方向。波的振幅（高或低）：表示心脏除极或复极过程中所产生的心电向量的大小。波的宽度（宽或窄）：表示心脏除极或复极过程中所花费的时间。•心电综合向量：心脏在电激动过程中产生的许多方向和强度不一的心电向量的总和。体表采集的心电图就是全部参与电活动心肌细胞产生的心电综合向量随时间变化的曲线。四、心电图各波段的组成和命名心脏工作程序窦房结发放冲动——先激动右心房——同时经结间束一面通过房间支后激动左心房；一面下传至房室结——冲动在房室结缓慢传导—下传至房室束——下传至左、右束支——蒲肯野纤维——同时激动左、右心室正常心脏电活动的传导窦房结房室结希氏束左右束支浦肯野氏纤维P波–心房除极T波–心室快速复极QRS波-心室除极心电图的组成和命名U波-心室的后继电位PR段-心房复极及房室结、希氏束电活动ST段-心室缓慢复极PR间期：P波+PR段QT间期：心室除极+心室复极心电图的组成和命名P波P-R段QRS波群ST段T波U波P-R间期Q-T间期QRS波群的命名•第一个负向波称Q波；•正向波称R波•R波后的负向波称S波•只有一个负向波称QS波•根据波幅大小决定采用大、小写（0.5mV）五心电图导联体系•心电图导联–在人体不同部位放置电极，通过导联线与心电图机电流计正负极相连的电路连接方法。•常规12导联体系–肢体导联•标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（双极导联）•加压单极肢体导联avR、avL、avF–胸导联•V1、V2、V3、V4、V5、V6（单极导联）12导联–3个肢体导联(I,II,III)–3个加压单极肢体导联(aVR,aVL,aVF)–6个胸导联(V1-V6)右V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线的中点V4左锁骨中线与第5肋间相交处V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处额面与横面上后右左右左下前肢导联心电图反映额面的心电活动。标准肢导联反映其中两个肢体之间的电位差变化；加压单极肢导联直接记录探查电极下方那一部位的心电变化。胸导联心电图反映横面的心电活动。直接记录探查电极下方那一部位的心电变化。导联轴：每一肢导联正负极之间的假想连线。第二节心电图的测量和正常数据一心电图测量心电图纸•横向表示时间–每小格-0.04s–每大格-0.20s•纵向表示电压–每小格-0.1mV–每大格-0.5mV心率的测量•计算法心率（次/分）=60/P-P或R-R间期（s）•查表法和心率尺•心律明显不齐时，取数个心动周期的平均值平均心电轴•心室除极过程全部向量综合的总方向在额面的投影。用心电轴与I导联正侧段之间的角度表示它的偏移方向。•平均心电轴的测量方法–目测法–作图法–查表法目测法作图法查表法正常范围-30°~+90°•临床意义–电轴左偏-30°~-90°见于左室肥大、左前分支阻滞等–电轴右偏+90°~+180°见于右室肥大、左后分支阻滞等–极度右偏或不确定电轴-90°~-180°。见于正常人或肺心病、冠心病、高血压等重点内容心电图各波段代表的意义及正常值二正常心电图波形特点和正常值•P波代表心房的除极–方向Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR倒置–时间0.12s–振幅肢导联0.25mV，胸导联0.2mV心房除极顺序•从右上至左下•总向量指向左下，偏前或后心房除极向量•PR间期从P波起点至QRS波起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间–正常值：0.12～0.20s–与年龄和心率有关幼儿及心率快时，PR缩短；老年人及心率慢时，PR略延长，但不超过0.22s。正常心室除极顺序•开始于室间隔中部，自左向右除极；•随后左右心室游离壁从心内膜向心外膜除极；•最后左室基底部、右室肺动脉圆锥部除极。•QRS波群代表心室的除极–时间：＜0.12s，多在0.06～0.10s–波形：V1、V2呈rS型，R/S＜1，V3、V4呈RS型，R/S≈1，V5、V6主波向上，R/s＞1；V1至V6R波逐渐增高，S波逐渐变小。aVR主波向下，R/S或R/Q＜1。–Q波（除外aVR导联）振幅＜1/4R波，时间＜0.04s。V1、V2不应有q波，偶可呈QS型。•振幅：RV5≤2.5mV,RV1≤1.0mV，RavR＜0.5mV,RI＜1.5mV，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mV。•肢导联低电压：六个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波的绝对值相加）都小于0．5mV。•胸导联低电压：六个胸导联的QRS波群振幅都小于0.8mV。•ST段从QRS波终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程–下移任一导联≤0.05mV–上抬V1、V2≤0.3mV，V3≤0.5mV，其余导联≤0.1mV•T波代表心室快速复极的电位变化–方向与QRS主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4~V6直立，aVR倒置–振幅≥1/10R波（Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联）•QT间期从QRS波起点至T波终点，代表心室除极和复极全过程所需的时间–正常范围0．32~0．44秒与心率快慢有关，心率快，QT缩短；心率慢，QT延长。–校正的QT间期QTc=QT/R-R的平方根•U波T波后0.02~0.04秒出现的低小波，代表心室后继电位–方向与T波一致–振幅V3、V4导联较明显，达0.2~0.3mV。U波增高常见于低血钾第三节心房、心室肥大心电图改变：•心肌除极的电压增高；•心肌激动总时程延长；•心室肥厚、劳损及相对供血不足引起心肌复极改变（ST-T改变）。一心房肥大右心房肥大•P波高尖，肢体导联≥0.25mV，V1导联P波直立时，≥0.15mV，双向时，算术和≥0.20mV•称“肺型P波”。以Ⅱ、Ⅲ、aVF最明显。左心房肥大•P波增宽≥0.12s，双峰型，峰距≥0.04s，称“二尖瓣型P波”•V1呈正负双向，负向波宽深。负向P波的时间（s）乘以振幅（mm）称P波终末电势（Ptf），左房肥大时，PtfV1≥0.04mm·s双侧心房肥大•P波增宽≥0.12s，•振幅≥0.25mV，•V1呈高大双向P波，上下振幅均超过正常范围。二心室肥大左心室肥大1、左室高电压的表现（重要）Rv5或6＞2.5mV；Rv5+Sv1＞4.0mV（男）＞3.5mV（女）RI＞1.5mV；RavL＞1.2mV；RavF＞2.0mV；RI+SⅢ＞2.5mV。2、心电轴左偏。3、QRS时间：0.10s~0.11s。4、ST-T改变：R波为主的导联ST段压低，T波低平、双向或倒置，称左室肥大伴劳损。右心室肥大•V1：R/S≥１，重度时V1呈qR型，V5：R/S≤１或S波加深，avR：R/S或R/q≥１。•心电轴右偏+90°。•Rv1＋Sv5＞1.05mV，RaVR＞0.5mV•ST-T改变：V1导联T波双向或倒置，ST段压低，称右室肥大伴劳损双侧心室肥大•大致正常心电图。•单侧心室肥大心电图。•双侧心室肥大心电图。第四节心肌缺血与ST－T改变•心室肌某一部分发生缺血，会影响心室肌的复极，在与缺血区相关导联上发生ST-T改变•心肌缺血的心电图改变类型–缺血型改变T波改变（高耸、低平、双向、倒置）–损伤型改变ST段移位（抬高、压低）•正常心室肌复极外膜侧：由外——内复极内膜侧：由内——外复极复极电位=两者复极电位的代数和正常心肌由于存在复极差力（温度、压力）使内膜侧复极慢，外膜侧复极电位大于内膜侧，故T波直立，高大。•内膜侧心肌缺血内膜侧心肌复极更加延迟，与心外膜侧抗衡的复极向量减小或消失，故T波高耸、直立。•外膜侧心肌缺血外膜侧心肌复极延迟，与心内膜侧抗衡的复极向量减小或消失，故T波双向、低平、倒置。•缺血型改变–心内膜下缺血T波高大直立–心外膜下缺血T波倒置–透壁性缺血T波深倒置•透壁自心内膜下心肌向外膜下或室间隔延伸至少一半厚度以上的心肌组织。•透壁性心肌缺血、损伤的心电图表现与心外膜的一致。冠状T波损伤型改变表现为ST段抬高或压低损伤电流•损伤的心肌组织细胞膜“极化不足”，使细胞膜外正电荷分布较少而呈相对负电位。•正常的心肌组织细胞膜由于充分极化，细胞膜外正电荷分布较多而呈相对正电位。•损伤区与正常区因有电位差而产生“损伤电流”。•检测电极如对向电穴描记出低T-P段，ST段表现抬高。•检测电极如对向电源描记出高T-P段，ST段表现压低。•内膜侧心肌损伤内膜侧心肌呈相对负电位，外膜侧心肌呈相对正电位。检测电极对向电源描记出高T-P段，ST段表现压低。•外膜侧心肌损伤外膜侧心肌呈相对负电位，内膜侧心肌呈相对正电位。检测电极对向电穴描记出低T-P段，ST段表现抬高。•损伤型改变–心内膜下损伤ST段压低–心外膜下损伤ST段抬高–透壁性损伤ST段抬高–对侧部位的导联可记录到相反的ST段改变•典型心绞痛损伤组织细胞膜“过度极化”，周围未损伤组织细胞膜极化程度相对较低，缺血部位电极描记高T-P段，ST段表现压低。因心外膜下或透壁性心肌缺血，T波倒置。•变异型心绞痛因冠状动脉痉挛，损伤组织严重缺血，细胞膜“极化不足”，周围未损伤组织细胞膜极化程度相对较高，缺血部位电极描记低T-P段，ST段表现暂时性抬高。因心内膜下严重缺血，T波高耸。如ST段持续性抬高，提示可能发生心肌梗死。变异型心绞痛临床意义•心肌缺血表现ST段改变和/或T波改变。•约一半冠心病者平时心电图正常，仅于心绞痛发作时出现ST-T改变。•约10％的患者在心绞痛发作时心电图正常或仅有轻度ST-T变化。•ST-T改变是非特异性复极异常的共同表现。诊断心肌缺血必须结合临床资料。小结•心肌缺血的心电图改变类型–缺血型改变T波改变–损伤型改变ST段偏移•诊断心肌缺血注意结合临床