足球运动的常见损伤2

Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation足球运动-常见损伤Dr.JonathanT.Juzi足球运动－常见损伤-----诊断,治疗&康复Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationJonathanT.Juzi足球运动－常见损伤首先:踝部肌肉和韧带的损伤其次:前交叉韧带(ACL)损伤Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation•诊断足球运动－常见损伤→好的结果•治疗•康复Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation•“运动寿命”•外科医生满意•病人满意前交叉韧带（ACL）损伤→好的结果目标Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation前交叉韧带（ACL）损伤结果治疗成功的关键：→适当的，早期的康复锻炼→术前和术后的康复计划开始是相似的目标恢复运动减少水肿肌力和稳定性的恢复Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤解剖:前面观后面观腓侧副韧带胫侧副韧带ACL后交叉韧带“（PCL）ACL内侧半月板外侧半月板外侧半月板腓侧副韧带胫股股骨腓骨腓恻←→胫侧←→腓侧股骨胫股腓骨Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤外侧半月板ACL膝横韧带股骨腓骨髌骨前内侧观解剖:腓侧副韧带胫侧副韧带后交叉韧带（PCL）内侧半月板胫股胫侧半月板腓侧半月板由上向下轴位观腓侧副韧带腘斜肌腱半月板外侧1/3是有血运ACL10-15°Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤解剖:股骨髌骨胫股髌腱股四头肌肌腱矢状位核磁共振成像MRI(T1)旋转10-15°扫描的断面后交叉韧带（PCL）ACLTrauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤解剖:前面观后面观髂胫束股四头肌及肌腱髌腱半腱肌半膜肌及附着点腓肠肌腘斜肌腱髌腱中1/3及附着点股四头肌腱中1/3及附着点半腱肌附着点股二头肌Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤生物力学:膝关节:活动范围(ROM)-屈曲/伸直:130-0-0°(10°)-屈曲90°内/外翻:20-0-40°-外展/内收:最小ACL:-l长38mm(范围25－41mm)-宽10mm(范围7－12mm)-不等宽，不等长，不同的肌束:后外侧束中间束前内侧束在伸直时紧张在屈曲时紧张Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤生物力学:ACL:-本体感觉(运动感觉由胫神经支配)-对抗胫骨向前移位(韧带在完全伸直状态时承受75%向前的冲力&在屈曲30°－90°大约承受85%)-从屈曲30°到完全伸直:旋转机制(在完全伸直时有轻度外旋,在0°-30°之间旋转运动是很重要的，如侧向运动和绕轴旋转)-预防膝关节过伸-对抗膝外翻稳定性差(加强中间束)Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤生物力学:ACL:-肌肉的收缩/拮抗股四头肌:(部分)拮抗腘绳肌:(部分)收缩腘绳肌-股四头肌的肌肉活化比:0.5-0.7半月板:-使压力向侧方传导－“缓冲器”-使股骨和胫股表面更适应→增加稳定性-防止过伸和过屈-营养关节软骨Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤-足球,橄榄球,篮球,滑雪-在100’000足球运动员中每年有30-60名(室内足球每1000场比赛有3.5,每20场比赛有一例ACL断裂)-女性男性(2–8/1),增加向前的剪切力-年龄(14–29岁)-训练条件差,肌肉无力,腿有旧伤异议:-关节松弛,髌骨滑脱,韧带紊乱,Q-角,腘绳肌与股四头肌比例下降,髁间窝狭窄-激素:耻骨松弛激素,雌激素/黄体酮-环境:比赛风格,鞋帮的接口,不平坦的训练场地诱因:Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤本体感觉训练(参加3个赛季以上的600名男性足球运动员,有一半有本体感觉训练(每天20分钟)约6周→ACL损伤减少7倍（和对照组比较）跳跃和下落的技巧训练下落在最高点时向前的剪切力减少22%,在膝部胫腓侧力量减少50%,股四头肌及肌腱力量增加从50%－66%→ACL损伤减少3-5倍预防:Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤a.病史:机械损伤,旧伤(膝,踝),听见的断裂声,“跌倒”b.临床检查:-疼痛,肿胀,渗出,血肿60-80%-Lachman试验(膝在屈曲30°,病人平卧位)-前抽屉试验,轴移试验c.X-rays(正/侧位)核磁共振成像(MRI)诊断:Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤-所有病人中70-80%非接触性损伤然而足球球员有更多的接触性损伤-胫骨过度外旋:跳起之后落地(单侧着地膝关节过伸),剪切力,侧向运动,扭转和突然减速→ACL伴有/不伴有胫侧副韧带损伤和内侧半月板损伤-内旋屈曲:典型的滑雪和直接外伤→ACL伴有/不伴有腓侧副韧带损伤-过伸→ACL伴有/不伴有with后交叉韧带（PCL）损伤-损伤机理:Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤髁间嵴骨折(ACL胫骨附着部骨折)X-ray:后交叉韧带(PCL)胫骨附着部骨折撕脱骨折(腓侧副韧带撕脱骨折)Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤MRI:血肿血肿ACL断裂ACL断裂Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤韧带:-后交叉韧带－PCL(过伸或在屈曲时直接撞击胫骨近端),少见-胫侧副韧带腓侧副韧带-pellegrini-stieda病:胫侧副韧带近端纤维的异位骨化(损伤后疼痛3－6周)-撕裂,近端和远端(segond:腓侧副韧带远端撕裂,70-100%合并ACL断裂)-髂胫束(合并腓侧副韧带撕裂)-腘斜韧带伴随损伤:Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤半月板:-急性→外侧内侧,间接→内侧外侧(内侧半月板后1/3撕裂↑,l外侧半月板中1/3撕裂↑)-桶柄样撕裂(40%合并ACL断裂)-不愿意见到的三连症:ACL、胫侧副韧带断裂及内侧半月板撕裂软骨:-软骨软化-骨软骨剥脱骨:-挫伤-裂纹骨折伴随损伤:Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤发病率:ACL断裂非手术治疗－自然过程外伤10年后-半月板损伤:50%90%-关节软骨损伤:30%70%-骨性关节炎:15–65%(长期)治疗:Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundationACL损伤发病率:手术非手术-正常的日常活动减弱3.3%31%-日常工作1.4%44%-运动:低需求(慢跑,骑自行车,11.8%越野滑雪等)中需求(滑雪,打羽毛球,跳舞等)17%高需求(足球,橄榄球,篮球等)66.5%10%治疗:95.3%25%4.7%15%Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation治疗:ACL损伤高风险:→早期韧带重建-年轻-功能丧失系统的康复训练6周后，不稳定仍持续-功能需求高需求的运动，如跳,旋转和剪切应力-伴随损伤半月板和/或其它韧带撕裂Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation治疗:ACL损伤非手术治疗:优点+缺点-部分撕裂，没有不稳症状-完全撕裂但没有不稳症状低需求运动,主动放弃高需求运动-轻度体力工作或长期坐着的生活方式-骨垢未闭合(儿童)-病人不同意Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation治疗:ACL损伤手术-过去的观点:首先修补,关节外的稳定,人造韧带-现在的观点:关节镜下关节内韧带重建移植:自体移植髌腱(=来源于病人),骨-腱-骨绳肌腱(半腱肌±股薄肌)自体移植物自体股四头肌腱移植同种异体移植(来源于尸体)髌腱或跟腱Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation治疗:ACL损伤自体髌腱移植+金标准,最低的重建失败评估(髌腱–绳肌腱=1.9%:4.9%),术后稳定性最好–手术后膝前痛、下跪痛发生率很高，术后坚固度风险轻度升高,髌骨骨折的风险降低半腱肌±股薄肌自体移植+减少术后膝前痛的发生,减少术后坚固的问题,小切口,恢复快–骨隧道固定力量有限,连接长(拉伸),术后绳肌腱力量减弱Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation康复:ACL损伤损伤后–术前(4-8周):-PRICE(保护避免进一步损伤,制动,冰敷,加压包扎和抬高患肢),关节血肿抽吸尽可能避免负重不能避免负重→几天内用拐杖-恢复运动:被动(持续的被动活动=CPM),在一定范围内主动活动-消肿:冰敷/热敷,运动练习,超声,电刺激-肌力和稳定性的恢复股四头肌+绳肌腱等长收缩,拉伸,对抗训练(非手术→本体感觉训练)Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation康复:ACL损伤损伤后–术前(4-8周):好的评估-临床-术前:MRI(伴随损伤)-病人(同意–不同意)通知病人的时间,病人决定的时间更好的结果:-减少关节内纤维化(炎症↓,活动度↑,肌肉力量↑)-术后快速的康复Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation康复:ACL损伤术后:-术后:开始用CPM-1周:继续CPM(目标0-0-90°)动员用拐杖行走(½身体重量)只在晚上固定冰敷(最多20分钟/一段时间)完全伸直,腘窝不能加垫!髌骨锻炼下垂→膝部伸直Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation康复:ACL损伤术后:-1周:股四头肌收缩主动－被动的在帮助下进行膝运动肌肉协调性锻炼腿的轴向训练髌骨活动练习股四头肌练习:收缩股四头肌并使膝靠近床主动-被动的在帮助下(用另一条腿)锻炼Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation康复:ACL损伤术后:-2+3周:3周后完全负重晚上用支具固定一直到3周后在3周内增加主动的活动范围(ROM)→0-0-90°腿部力量训练(股四头肌,绳肌腱)和髋部、腘肌腱+肥肠肌牵拉在伸直失冰敷膝关节目的:-恢复运动-消肿-力量和稳定性的恢复Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation康复:ACL损伤术后:-4–6周:增加对抗训练(抬腿0-0-90°)家庭训练器(轻度阻抗)在伸直时冰敷膝关节目标－ROM在0-0-115°-7-12周:目标－完全的ROM(主动-被动的在帮助下)10周后被动弯曲–伸直家庭训练器(增加抗阻力训练,疾跑运动)善于篮板球的球员(蹦床训练)抬腿/落腿训练(向前方/侧方训练)Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation康复:ACL损伤术后:-12周后:跑步机上慢跑增加本体感觉训练:平衡木板在不平坦的地面上训练反射性训练逐渐的增加:疾跑,绕圈,花样滑冰,剪切力,绕轴旋转和跳跃Trauma&GeneralSurgery,JianHuaFoundation康复:ACL损伤术后:恢复运动-9周后:骑自行车(平路上),游泳(慢慢的)-3个月后:“自由的”骑自行车+游泳,慢跑(平路上)-4个月后:“自由的”慢跑,打高尔夫球,旅行登山-5个月后:田径和野外运动(跑步训练),越野滑雪-8–10个月后:芭蕾舞,篮球,爬山,曲棍球,滑冰,足球,柔道,田径和野外运动,壁球,网球,排球,冲浪