复发性髌骨脱位

复发性髌骨脱位•髌骨（patella），位于膝关节前方，股骨的下端前面，是人体内最大的籽骨，包埋于股四头肌腱内，为三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面为光滑的关节面，与股骨的髌面相关节，参与膝关节的构成。可在体表摸到。•髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁软骨面摩擦的功能，有传递股四头肌的力量，参与构成伸膝装置功能；有维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动的功能，以及有车链作用，增加膝关节回转能力的功能。髌骨的解剖及功能：膝关节囊松弛薄弱，不足以将髌骨稳定于股骨上，髌骨的稳定主要靠肌肉、肌膜、韧带、筋膜等动静力装置增强。列举如下：•1.髌底：股四头肌腱以三个分离层抵于髌底。1)髌底前部及前面上1/3有股直肌（rectusfemoris）抵止，其最浅纤维直行或斜行，越过髌前面，形成一延续的纤维组织桥，达髌韧带。2)髌底中部由股内侧肌（vastusmedialismuscle）和股外侧肌（vastuslateralismuscle）肌膜形成一扁腱膜带，抵于股直肌抵止的后方。3)髌底后部有股中间肌腱纤维抵止，关节囊滑膜沿关节面边缘附着。•2.髌尖：髌韧带（patellartendon）起自髌骨下缘及后面下部，内侧起点比外侧起点低约1cm。3.髌内侧缘：内侧髌股韧带(髌内侧支持带深层，medialpatellofemoralligament)起自髌骨内侧缘，向后止于股骨内侧髁，可被动限制髌骨向外侧移位。内侧半月板髌韧带起自内侧半月板前内侧缘，向前止于髌内侧缘下1/3部。膝固有筋膜较薄，附着于髌内侧缘前面。内侧髌股韧带复合体(MPFL)包括：内侧髌股韧带和内侧胫股韧带，它是髌股关节主要的被动稳定结构。4.髌外侧缘：髂胫束（iliotibialband）及阔筋膜部分纤维止于髌骨外缘前面。外侧髌股韧带（Lateralpatella-femoralligament、LPFL)自髌骨外缘向后，止于股骨外侧髁；它不如内侧髌股韧带明显，但与外侧半月板髌韧带和骼胫束融合在一起，形成一比内侧更为强韧的纤维组织带，于体表扪之可被确认。外侧半月板髌韧带Lateralmeniscus-patellarligament起自外侧半月板前外缘，向前止于髌外侧缘下1/3，比内侧者发达。•上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要。因其附于髌骨上缘和内缘上2/3(股外侧肌仅附于髌骨上缘)，当其收缩时，有向上内牵引髌骨的作用。它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨关节面纵峭与股骨凹形滑车面相对应，可阻止髌骨左右滑动。•从完全伸直到接近屈膝20°，髌股韧带复合体是髌骨主要的稳定结构。此时没有骨性阻挡，内侧髌股韧带复合体主要用来限制股四头肌外向的分力。•在屈膝20°开始髌骨进入了滑车沟，此时外侧滑车沟成为阻止髌骨外偏的静态稳定结构。在接近屈膝60-70°时滑车提供了稳定性，此时髌骨进入股骨髁间窝。•在滑车发育不良的病例中髌骨不能进入髁间窝，导致髌骨容易脱位。概述•复发性脱位则往往是在膝关节发育不良的基础上发生或是外伤性脱位未及时处理的后果。在青少年中,由于髌股关节不稳易导致复发性髌骨脱位,占20%-50%,中年以上发病较少。发病因素发生复发性髌骨脱位的病理解剖因素有:•膝关节外侧软组织挛缩,内侧松弛;•股外侧肌起点低,或另有肌腹或索条直接连于髌骨;•伸膝力线不正;•髌骨发育小而平;•股骨髁间凹发育不良;•股骨下端内旋,胫骨上端外旋;•膝外翻畸形;•膝关节半脱位;•高位髌骨。临床特征：对于复发性髌骨脱位或半脱位患者，采集准确的病史是最重要的诊断方法。了解准确的损伤机制病史及疼痛的形式与部位非常重要。复发性髌骨脱位患者常诉膝部弥漫性疼痛，于上下楼梯或上下山时加重。疼痛常位于膝关节前部，常被描述为持续性钝痛伴间歇发作的剧烈刺痛，膝关节可有不稳感，偶有“打软”“出槽”感。髌骨摩擦音及膝关节肿胀也很常见。患者受到相同机制创伤时髌骨反复半脱位或脱位。有可能触及髌股关节摩擦感和关节积液。诊断•查体：股四头肌萎缩，以内侧头明显•测量Q角•恐惧试验•髌骨倾斜试验•髌骨活动轨迹检查•髌股关节检查Q角：从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。正常Q角男性为8°～10°，女性为15°±5°。Q角越大，使髌骨外移分力越大。测量Q角：大于20为异常，提示下肢伸膝装置力线异常。•恐惧试验：患者放松,检查者将其膝关节固定于20°～30°屈曲位,将髌骨向外推呈半脱位。试验阳性时患者会突然感到疼痛并对抗髌骨的进一步外移。•髌骨倾斜试验：伸直膝关节,检查者将拇指放于髌骨外侧,其余四指放于髌骨内侧,如不能使髌骨外侧关节面升至水平面或稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。•髌骨活动轨迹检查:患者取坐位，检查者站于前方，首先检查患者的髌骨高度，患者缓慢伸膝，评估动态髌骨轨迹，当膝关节接近完全伸直时,髌骨轻度外侧半脱位，为J征阳性（J-sign-slight），表明有一定程度的运动轨迹异常。•髌骨活动轨迹也可在膝关节伸直的松弛状态下检查，紧张股四头肌，正常情况下，髌骨上移应大于外移。•髌骨研磨试验为压迫髌骨的同时，推动其在滑车沟内向内、外、上、下移动，当髌股关节病变时，可再现膝部疼痛。X线正侧位特征•正位：髌骨形态，外伤后复发性髌骨脱位可有髌骨内侧缘撕脱骨折，意义不大；•侧位：测量髌骨高度，屈膝30度侧位片测量髌骨高度的三种方法：•Insall-Salvati法：髌腱与髌骨长度比，正常为0.8～1.2，大于1.2提示高位髌骨，小于0.8低位髌骨；•Blumensaat法：正常膝关节髌骨应在骺痕画线和髁间窝画线之间；•Blackburne-Peel法：髌骨关节面远端至胫骨平台延长线最短的距离与髌股关节面长度的比值，正常0.8，超过1提示高位髌骨。影像学检查髌骨轴位X线片特征•髌股关节最重要的常规影像是髌股轴位像。通过轴位像了解髌骨和股骨滑车的形状及髌股之间的关系。正常情况下，髌骨对称的位于股骨滑车沟内，双侧髌骨关节面与相邻的股骨面等距。异常情况包括髌骨倾斜、半脱位、全脱位。•外侧髌骨角（PF线与ML线）：仰卧屈膝20°～30°位髌骨轴位可显示股骨髁间线与髌骨外侧关节面两缘的连线之间形成外侧髌骨角。正常者此角应向外张开，髌骨半脱位者此角则消失或向内侧张开。•股骨髁间窝角（MSL）：内外侧髁关节面连线的夹角，正常为137°±6°。•髌股适合度(PSO)：是指股骨髁间窝角平分线与髁间窝和髌骨关节面中央嵴连线之夹角正常为-8°±6°。•髌股指数：是指内侧髌股管节间隙最短距离与外侧髌股膝关节MRI特征•MRI既能观察髌骨的滑行轨迹,又能观察软骨本身的病变,还有助于了解支持带或髌股韧带损伤的部位,是诊察髌股关节的重要有效手段。其在评估髌股关节稳定方面优于CT,但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料。MRI观测指标•髌骨内、外侧支持带损伤部位(内外侧支持带各组成成分及内侧髌股韧带髌骨点、股骨点)•形态(粗细、扭曲)•信号(等、略高、明显高)•伴随的其他韧带损伤、伴随髌骨的骨软骨改变(主要指髌骨内后缘骨软骨骨折，髌骨内后与髌骨外髁前侧面骨挫伤)•伴随的髌骨半脱位或脱位(髌骨外侧半脱位：髌骨向外侧平移，小关节面超过股骨髁关节面边缘；髌骨脱位：髌股关节面完全失去联系)韧带损伤分级标准：•I度为韧带周围水肿、出血，韧带无明显撕裂或断裂；MRI表现为韧带周围软组织呈局限性高信号改变，韧带边缘模糊，形态连续。•II度为韧带部分纤维撕裂或断裂，水肿和出血使支持带和周围脂肪分界不清；MRI表现为韧带断续或变细，其间及周围弥漫条带样高信号改变。•III度为韧带纤维完全断裂，MRI表现为韧带形态完全模糊不清，连续性中断，其间弥漫高信号。图1右膝内侧髌股韧带附着处（箭头示）Ⅱ度损伤，伴髌骨半脱位。图3示左膝髌骨内侧支持带（箭头示）Ⅲ度损伤，轴位MRIT2WI图示支持带纤维完全断裂，支持带形态完全模糊不清，断端可见长T2液体信号影。非手术治疗（一）急性髌骨脱位或半脱位•手法整复：膝关节过伸位时，在髌骨外侧边缘挤压，即能把脱位的髌骨复位。•急性髌骨脱位或半脱位后，采用市售制动器及Jones型加压敷料固定膝关节，使用拐杖辅助行走。如果存在关节积血，引起明显的疼痛和关节紧缩感，应在肢体制动前在无菌条件下行穿刺抽吸。•急性期应每日进行4或5组股四头肌等长收缩锻炼和直腿抬高锻炼，直腿抬高锻炼每组三节，每节15～20次。每隔2～3小时冰敷20分钟以减轻肿胀。急性反应缓解后，在3～5天去除膝关节固定器和加压敷料。当患者能在踝关节负重5镑下直腿抬高并能以接近正常的步态行走时，即可放弃拐杖。•康复应强调闭链锻炼（closedchainexercises），包括靠墙操，即患者下蹲约40°、保持腰背靠墙15～20秒，共重复10～15次。急性炎症反应缓解后，用一个6～8英寸的平台，进行侧面与正面的跨台阶锻炼。继而进行小弧度压腿机练习，并使用固定自行车与楼梯机（Stairmaster）进行耐力强化锻炼。当患者股四头肌与肌腱力量恢复到正常85%，恢复了体育运动所需的敏捷性后，患者可参加体育活动。通常，在康复过程和长期体育活动的前6～8周要使用髌骨固定带。（二）髌股对线不良及髌骨复发性半脱位•所有髌股对线不良及髌骨复发性半脱位的患者大多不需要手术治疗。对于中度活动度的患者，非手术治疗方案获得了极好的结果。加强股四头肌肌力的训练最为重要。可早期开始进行类似于急性脱位后的锻炼方案，同时附加较多的抗阻力锻炼，可使用髌骨固定带以协助预防慢性复发性半脱位。手术治疗（一）急性髌骨脱位•手术治疗适应症为伴有骨软骨骨折、游离体形成或关节不匹配者的急性、首次脱位。对于还想从事高水平体育活动的竞技运动员也可手术治疗。（二）髌股对线不良及髌骨复发性半脱位•采用了适当的非手术治疗后髌骨仍反复脱位，应考虑手术治疗。否则患者可能变得紧张和害怕使用患膝，且持久反复脱位可使关节严重受损。•约有100多种术式，大致分为5类：①松解紧张的外侧支持带；②伸膝装置的近端重排；③伸膝装置的远端重排；④伸膝装置的近远端联合重排；⑤髌骨切除并伸膝装置的重排。ThankYou