产后出血死亡病例分析

产后出血病例分析前事不忘，后事之师病历摘要1、一般情况：38岁，小学文化，流动人口，2010.11.15入院入院诊断：G2P1孕40+4周待产2、主诉：停经40+4周，腹胀2天。3、现病史：末次月经：2010.2.4，预产期：2011.11.11，孕期未建卡，孕期无特殊不适，2天前无明显诱因出现不规则下腹痛，间隔约20-30分钟，持续数秒，程度轻，无明显加剧，待产入院。4、查体：血压：128/90mmHg,骨盆外测量正常，宫高35mm，腹围109mm，先露头，未入盆，胎儿体重估计3800g，宫缩不规则，宫颈消退70%，宫口未开，先露棘上3cm，胎膜未破，宫颈评7分？？？5、辅助检查：血常规正常，CST评9分，首次蛋白尿阴性病历摘要6、入院后监测血压波动于128-138/88-96mmHg，24小时尿蛋白577.9mg？？？2010.11.18测血压136-138/88-92mmHg，11:45催产素引产，14:00患者出现腹痛，宫缩15秒/5-6分钟，强度弱17:30宫口未开，先露-318:50诉头晕，测血压150/96mmHg，心痛定10mg口服降压处理，半小时后复测血压158/100mmHg，患者有不适主述头晕、头痛？？？宫口开6cm，先露-2,胎方位LOP，羊水II°20:35剖宫产①浆膜层血管怒张病历摘要②胎盘与子宫后壁粘连，剥离困难,对合较完整，③切口沿裂处血窦开放，⊕1出血300ml，快速缝合，无出血，无渗血，④子宫收缩欠佳，缩宫素20U静滴、20U宫体注射后好转，缝合子宫切口，此时出血⊕2500ml⑤应患者要求，行结扎术⑥术后再次探查，子宫收缩欠佳，整条切口缝合处呈紫蓝色，表面有少量渗出，⑦米索400ug含服、及欣母沛250ug宫体注射，宫缩略有好转，在子宫切口处8字缝合3处，加强止血，术后按压宫底，凝血块⊕3300ml，22:30手术结束，22：40分返病房，术中共输代血浆500ml，晶体1000ml，术后尿量很少，下台50ml，后面几乎就20-30ml抢救经过•21:30急查血常规、凝血功能•22:05结果：WBC：16.3*109/L，血红蛋白108g，红细胞压积31.1%，血小板计数117*109/L，•22:30凝血功能纤维蛋白原1.4g/L，凝血酶原时间21.7s，术后持续阴道出血。•22:40-23:40无不适主诉，术后持续阴道出血，生命体征尚稳定，阴道出血⊕4400ml，有少量血块。•23:30告病重•23:50组织抢救•按摩子宫、开放静脉通路、补液、备红细胞4U、新鲜冰冻血浆800ml•23:40-00:00阴道出血不凝血抢救经过•00:10抽血备血，复查凝血功能及血常规，无法检出。•00:15予欣母沛250ug肌注•00:30地塞米松10mg，肌注•00:35皮下注射低分子肝素25000U,静脉凝血酶原复合物400IU•23:40-00:40阴道出血⊕5400ml，无凝血块。•00:40-01:15阴道出血⊕6300ml，•此时，阴道出血总量1900ml，输入晶体液3020ml，代血浆500ml，继续按摩子宫，并开通三路静脉通道加快补液•1:15病情恶化，阴道出血汹涌，•1:35阴道出血转为淡红色，不凝血，面色苍白，神情淡漠，血压下降至70-90/40-60mmHg，脉搏106/120次/分，呼吸30-40次/分，无尿抢救经过•1:35开始输血，准备切子宫•1:15-1:45阴道出血⊕71500ml•1:45-2:40产妇阴道出血⊕81000ml，淡红色不凝血，血压逐渐下降•2:35血压40/20mmHg•2:40深昏迷，口吐白沫•2:45呼吸、心跳停止，心肺复苏，抢救无效•5:05分死亡。•总输入量6278ml，红细胞悬液4U，新鲜冰冻血浆800ml，总出血4400ml。死亡诊断•死亡诊断：•G2P2难产活婴•产后大出血•轻度子痫前期•胎盘粘连•DIC•羊水栓塞？•思考？•1、宫颈评分是否正确？？？•2、尿蛋白大于300mg，诊断是否应该修正轻度子痫前期？？？•3、病情进展迅速，轻度子痫前期-重度子痫前期？？？•4、产后出血、子宫收缩差的原因？？？？5、结扎术是否可以不做？？？？•6、出血速度快？输血准备时间太久，出血量与输血量不对等•7、切口呈紫蓝色，出血、凝血障碍？？？？思考？•8、凝血功能转差未及时纠正？输血成分不理？•9、抢救时机太晚，输血时机太晚？•10、只重视产科情况，没有考虑到全身情况，未重视对重要脏器的保护?•11、切除子宫时机太晚？•12、未及时转院？•13、羊水栓塞的诊断何来？有无相应的体征及对应的处理措施讨论•一、几个关键点：1、术中发现切口紫蓝色，表面少量渗血，未引起重视？2、22:30纤维蛋白原1.4g/L.AT21.7s，溶血倾向？3、22:30手术结束，术中出血800ml，输代血浆500ml，晶体液1000ml,术中尿量50ml，考虑补液不足，循环血量不足，稀释性失血，是否保护肾功能？4、22：40-23:40生命体征平稳，阴道出血400ml、少量凝血块，证明凝血功能尚存，未处理？5、23:30生命体征平稳，为什么告病重，自相矛盾？6、23:40-00:40阴道出血400ml,无凝血块，进入纤溶状态？讨论7、23:50-0:15持续子宫按摩，备血、血浆，是否有效？8、00:15-00:35欣母沛、地塞米松，低分子肝素,时机是否妥当？9、0:40-01:15阴道出血300ml，阴道出血总计1900ml，输入晶体3020ml，代血浆500ml，持续按摩子宫，加快补液。补液的成分、量是否有效？10、01:35阴道出血转为淡红色不凝血，面色苍白，神志淡漠，血压79-90/40-60mmHg，呼吸30-40次/分，脉搏106-120次/分，尿量75ml，休克晚期，多脏器功能衰竭期？11、1:35-1:49输血，切子宫，阴道出血1500ml，切子宫时机12、死亡原因：单纯产后出血、DIC？羊水栓塞导致的DIC？•重视程度200ml500ml1000ml大于2000ml教训•1、病情变化没有引起重视•2、术中大量出血、急剧溶血，只考虑产科因素，切子宫时间太晚。没有考虑患者全身的情况：a、靶器官的保护：肾功能？脑血管？心脏？肝脏？b、高级的生命支持：•4、为何考虑羊水栓塞，羊水栓塞的处理：没有严格按照病理生理过程抢救？羊水栓塞的诊断肺部听诊？•5、休克处理时机，观察是否正确?•6、失血量的估计不足，对症处理不及时。•殊途同归：产后出血、羊水栓塞、DIC，最后的病理生理过程都是一样的总结•1、产科医生的素质胆大、心细、眼尖、手快•2、铭记产后出血、羊水栓塞的诊断、处理•3、宁可处理措施偏左，也不能偏右•4、多科室合作：众人划桨开大船出血的原因•1.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；•3.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩，若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；•6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；•7、胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；•8、胎位不正、巨大儿娩出时引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血出血的处理•1、准确收集并测量产后出血量；•2、200ml寻找原因，无论是自然分娩还是剖宫产。•3、失血量虽未大于200ml。但有失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理；•4、产后出血标准定为≥500ml，然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚。•5.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；•Text1Text2Text3Text2Text1Text1Text2Text3Text41423Text11423Text2醉心作品Text醉心作品1醉心作品12醉心作品123谢谢观看