营养评估及风险筛查

营养评估方法与风险筛查重庆市九龙坡区第二人民医院临床营养内容提纲•营养评价•营养风险筛查引言•营养不良：缺乏与过度，用来描述现存的营养受损状态，涉及临床结局；•营养不良风险：指发生营养不良的风险，不涉及临床结局；•营养不足：营养素储备耗竭或不足而不能满足机体日常的代谢需求，通常指蛋白质-热能营养不良。引言•营养风险：指因现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局（如感染并发症、住院时间延长等）的风险；•营养风险筛查：指采用评分的方法对营养风险加以量度筛查。用于评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否有营养支持的适应证以及预后如何。引言•单纯饥饿型营养不良•低蛋白血症型营养不良第一节•营养评价定义临床营养专业人员通过膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查、人体组成测定及综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致的危险性，并监测营养支持的疗效人体测量生长发育测量体重身高头围（略）体重营养评价中最简单、直接而又可靠的指标。短期的体重变化主要反应体液平衡的改变。较长期的体重变化代表组织重量的变化。体重•水肿、腹水等，引起细胞外液相对增加，并可掩盖化学物质及细胞内物质的丢失；•巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失；•使用利尿剂会造成体重丢失的假象；•每日体重改变大于0.5kg，往往提示体内水分改变的结果。实际体重占理想体重百分比理想体重（kg）=身高（cm）-105理想体重（kg）=[身高（cm）-100]x0.9百分比体重评价60%重度营养不良60%~中度营养不良80%~轻度营养不良90%~正常110%~超重120%~轻度肥胖130%~中度肥胖150%重度肥胖体质指数（BMI）•BMI•我国成人BMI标准等级BMI值等级BMI值正常18.5~23.9轻度PEM17.5~18.4超重24~27.9中度PEM16~17.4肥胖≥28重度PEM16腰围（机体组成测量）测量：第12肋下缘最底部与髂前上棘最高点连线的中点水平围绕一周，一般为脐上0.5cm或1cm处水平围绕一周，肥胖者选腰部最粗处水平围绕一周。BMI与腰围中国成人超重和肥胖与相关疾病危险的关系分类体质指数腰围（cm）•男：8585~95≥95女:8080~90≥90体重过低18.5---------体重正常18.5~23.9---危险增加危险高超重24.0~27.9危险增加危险高危险极高肥胖≥28危险高危险极高危险极高身高/长测量姿势：向前看、肩放松、手下垂、脚站直、膝并拢、足跟并拢。•直接测量；•脊柱侧凸、脑瘫、肌肉营养障碍---臂长、膝高；•昏迷、不能活动---卧位身高；•婴儿---坐高。人体测量•机体组成测量皮褶厚度上臂围腰围臂肌围（略）肱三头肌皮褶厚度测量：被测者上臂自然下垂，测定者在其肩峰至尺骨鹰嘴突之间中点上2cm处做标记，以左手拇指、食指、中指将该点皮肤连同皮下组织捏起，在拇指下方用压力10g/mm2的皮褶厚度计连续测定3次取其平均值。肱三头肌皮褶厚度参考值：男性均值12.5mm，女性均值16.5mm评价标准：体脂重度减少体脂中度减少体脂轻度减少正常肥胖60%60~80%80~90%90~110%120%上臂围上臂自然下垂时其中点处的周长。上臂围•参考值：•男性均值27.5cm，女性均值25.8cm•评价标准（测值/参考值）：90%营养正常80%~90%轻度营养不良60%~80%中度营养不良60%重度营养不良生化检查•营养状况指标白蛋白前白蛋白运铁蛋白视黄醇结合蛋白氮平衡肌酐身高指数CHI（略）白蛋白•肝脏合成，血浆中含量最高，半衰期14~20天。•蛋白质营养不良的可靠指标，主要用于评价机体较长时间内的蛋白质营养状况。•功能：维持渗透压和转运物质。•正常值：35~55g/L。•评价：28~35g/L，轻度营养不良21~27g/L，中度营养不良20g/L，重度营养不良影响血浆蛋白浓度的因素•摄入不足•应激分解•合成减少•水钠潴留稀释•毛细血管通透性改变•妊娠体液量和分布发生变化总淋巴细胞计数淋巴细胞约占白细胞总数的20%~40%。•评价标准：2.0x109/L正常(1.2~2.0)x109/L轻度(0.8~1.2)x109/L中度0.8x109/L重度营养状况综合评价因为每一种检测指标都缺乏足够的灵敏性或特异性，不宜用作营养评价的唯一指标，因此需要把膳食调查、人体测量、临床检查和实验室检查结果相结合，进行营养状况的综合评价主观综合评价（SGA）指标A级B级C级近两周体重改变无/升高减少5%减少5%饮食改变无减少不进食/流食胃肠道症状（2W）无/食欲不减轻微恶心呕吐严重恶心呕吐活动能力改变无/减退能下床走动卧床应激反应无/低度中度高度TSF正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度肌肉消耗无轻度重度其中至少5项属于C或者B级者，可判定为中度或重度营养不良。SGA评分与感染率的关联性感染率良好中差营养状况SGA评分与白蛋白水平的关联性感染的可能性4.03.0~4.03.0白蛋白水平(g/dl)第二节•营养风险筛查NRS-2002营养筛查工具•与SGA、MNA、NRI等相比具有更高的灵敏度和特异度。营养风险筛查目的尽早进行营养干预的依据；缓解机体功能的恶化；降低并发症的数量和严重程度；减少资源消耗，规范临床营养的实施。步骤-第一步序号筛查项目是否1BMI18.5kg/m2?2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量减少了吗?4患者有严重疾病吗?•如果任一问题回答是,则进入第二步；•如果任一问题回答否,每周复查一次。步骤-第二步0分营养状况正常0分营养需求正常营养不良状况疾病严重程度(营养需求增加程度)得分A：得分B：年龄（年龄大于等于70岁加1分）得分C：累计得分=A+B+C=1分轻度2分中度3分重度3个月内体重丢失＞5%或前一周饮食正常需求的50-75%2个月内体重丢失＞5%或一般状况差或前一周饮食正常需求的25-50%1个月内体重丢失＞5%或BMI＜18.52或前一周饮食正常需求的0-25%1分2分3分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD比较大的腹部部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE＞10）注意：累计得分≥3分，被认为有营养风险存在，需制定营养支持计划。无法称体重的患者•无法站立；•严重胸腹水无法得到准确BMI者；•无肝肾功能明显异常。血清白蛋白30g/L，营养风险评估为3分。NRS-2002有效性评估并发症发生率0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%存在营养风险无营养风险总结•营养风险筛查决定是否给与营养支持；•风险筛查工具应简便、有效；•营养风险筛查成为医疗常规是必然；•营养风险筛查具有明显的药物经济学价值，对有营养风险的患者进行营养支持可改善患者的临床结局。谢谢！