稳定性心绞痛合并糖尿病患者的血栓弹力图检测结果分析-张龙

875中国循环杂志2014年11月第29卷第11期（总第197期）ChineseCirculationJournal，November，2014，Vol.29No.11（SerialNo.197）摘要目的：分析合并2型糖尿病的稳定性心绞痛患者血栓弹力图检测结果。方法：随机抽取阜外心血管病医院2012-01至2013-06行冠状动脉造影并置入支架的稳定性心绞痛患者360例，按照是否合并2型糖尿病分为糖尿病组（n=109）和非糖尿病组（n=251），两组患者经常规术前检查、药物治疗和冠状动脉支架置入，入院后行常规检查及血栓弹力图检测。分析血栓弹力图各指标在两组间的差异。结果:糖尿病组年龄、男性占比例、高血压病史占比例、高脂血症占比例和高敏C反应蛋白显著高于非糖尿病组（P0.05）,单因素回归分析显示，糖尿病与二磷酸腺苷抑制率显著相关（r=0.977，P=0.0001）,与花生四烯酸抑制率相关性不显著（r=0.245，P=0.069）；多因素回归分析显示，在控制上述组间有统计学差异的各因素之后，糖尿病与二磷酸腺苷抑制率仍显著相关（r=0.862，P=0.0001）。两组患者的血栓弹力图主要参数，包括R值、K值、α角和Ma值均有显著统计学差异（P0.05）；花生四烯酸抑制率在两组间无显著差异（P=0.057），而二磷酸腺苷抑制率在两组有显著统计学差异（P=0.0001）；且糖尿病组氯吡格雷抵抗的发生率显著高于非糖尿病组（34.7%vs16.2%，P=0.001）。结论:合并糖尿病的稳定性心绞痛患者呈现高凝状态，且氯吡格雷抵抗发生率高，提示冠状动脉介入术后需要加强抗血小板治疗以减少心血管事件。关键词稳定性心绞痛；糖尿病；血栓弹力图；花生四烯酸抑制率；二磷酸腺苷抑制率作者单位:101100北京市，首都医科大学潞河教学医院心内科（张龙）；100037北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外心血管病医院心内科（钱海燕、武德巍、郑磊、张丽、俞梦越）作者简介：张龙主治医师学士研究方向为冠心病的诊断与治疗Email：[e-mail]通讯作者：俞梦越Email：[e-mail]中图分类号：R541文献标识码：A文章编号：1000-3614（2014）11-0875-04doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.005AnalysisofPlateletInhibitionRateinPatientsWithStableAnginaPectorisCombiningDiabetesMellitusZHANGLong,QIANHai-yan,WUDe-wei,ZHENGLei,ZHANGLi,YUMeng-yue.DepartmentofCardiology,LuheTeachingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing(101100),ChinaCorrespondingAuthor:YUMeng-yue,Email:[e-mail]:Toanalyzethethromboelastography(TEG)outcomesinpatientswithstableanginapectoris(SAP)combiningdiabetesmellitus(DM).Methods:Atotalof360SAPpatientstreatedinourhospitalbypercutaneouscoronaryintervention(PCI)from2012-01to2013-06wererandomizedinto2groups:SAP+DMgroup,n=109andSAP-DMgroup,n=251.RoutineclinicalexaminationandTEGtestwereperformedandcomparedbetween2groups.Results:ComparedwithSAP-DMgroup,SAP+DMgroupshowedthehigherratiosofmalegender,historyofhypertension,hyperlipidemiaandhigherlevelofhs-CRP,allP0.05.SingleregressionanalysisindicatedthatDMwasrelatedtoadenosinediphosphate(ADP)inhibitionrate(r=0.977,P=0.0001),notrelatedtoarachidonicacid(AA)inhibitionrate(r=0.245,P=0.069).Multiregressionanalysispresentedthatwithcontrolledrelevantfactors,DMwasstillrelatedtoADPinhibitionrate(r=0.862,P=0.0001).ThemajorTEGparametersasRvalue,Kvalue,α-angleandMAvaluewereobviouslydifferentbetween2groups,P0.05,whiletheAAinhibitionratewassimilar,P=0.057.ADPinhibitionratewasdifferentbetween2groups,P=0.0001.TheincidenceofclopidogrelresistancewashigherinSAP+DMgroupthanthatinSAP-DM稳定性心绞痛合并糖尿病患者的血栓弹力图检测结果分析张龙，钱海燕，武德巍，郑磊，张丽，俞梦越冠心病研究876中国循环杂志2014年11月第29卷第11期（总第197期）ChineseCirculationJournal，November，2014，Vol.29No.11（SerialNo.197）group(34.7%vs16.2%,P=0.001).Conclusion:TheSAPpatientscombiningDMwereathyper-coagulationstatuswithhigherincidenceofclopidogrelresistance,whoneededintensivepost-operativeanti-platelettherapy.KeywordsStableanginapectoris;Diabetesmellitus;Thromboelastography;Arachidonicacidinhibitionrate;Adenosinediphosphateinhibitionrate(ChineseCirculationJournal,2014,29:875.)冠心病是严重危害人类健康的主要疾病，是西方国家首要致死原因。近年来，随着经验的积累、器械和技术的进步，以及经济条件的逐步改善，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者逐年显著增加。其中，药物洗脱支架已占冠状动脉支架置入的大多数，显著改善了冠心病患者的症状甚至预后。但是药物洗脱支架也面临诸如支架内血栓等问题。在导致支架内血栓的因素（操作、支架、药物抵抗或患者易栓状态）中，抗血小板药物是极其重要的一项因素[1]。在目前临床实践中，通过检测血栓弹力图，尤其是其血小板抑制率等指标在冠心病患者的抗血小板治疗、评估血小板活性和抗血小板效果、以及筛查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗，甚至分析介入治疗术后的支架内血栓形成原因等方面发挥重要作用，对指导抗血小板药物治疗方案的确定和调整有重要指导价值[2,3]。在冠心病患者中约有1/3合并糖尿病，合并糖尿病的冠心病患者主要心血管事件（MACE）发生率显著高于非糖尿病的冠心病患者，其中血小板活化是主要原因之一，且研究也表明糖尿病患者中阿司匹林或氯吡格雷抵抗的发生率更高，预示不良预后。因此本研究拟通过分析临床经皮冠状动脉介入治疗的主要人群，即稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病的患者其血栓弹力图检测结果，为评估药物洗脱支架术后心血管事件和指导抗血小板方案的调整提供临床依据。1资料与方法一般资料：入选2012-01至2013-06在阜外心血管病医院接受经皮冠状动脉介入治疗并置入冠状动脉支架的稳定性心绞痛患者360例，按照是否合并2型糖尿病分为糖尿病组（n=109）和非糖尿病组（n=251）。记录两组患者的临床资料，包括年龄、性别、合并症、血糖、血脂谱、肝肾功能、血常规、超声心动图、心电图和冠状动脉介入诊疗结果等。稳定性心绞痛的诊断依据相关诊断与治疗指南[4,5]。排除标准：①急性心肌梗死；②冠状动脉畸形、川崎病、多发性大动脉炎、感染性心内膜炎或心房颤动所致冠状动脉栓塞等其他非冠状动脉粥样硬化所致急性冠状动脉综合征患者；③严重心功能不全患者；④急性感染性疾病；⑤肺动脉血栓拴塞症；⑥肝肾等器官功能严重损害的患者；⑦血液系统疾病：包括重度贫血、血小板计数＜10×109/L或＞30×109/L。两组患者入院后按照冠心病诊疗常规给予药物，包括阿司匹林100g/天，氯吡格雷300mg负荷量口服后继以75g/天（赛诺菲公司，75mg/片），如入院前已连续服用氯吡格雷达300mg以上者则不予负荷量。检测方法：两组患者均于入院口服阿司匹林和氯吡格雷（负荷量+维持量），第2天检测血栓弹力图。清晨空腹抽血静脉血标本用枸橼酸钠抗凝管充分混匀，2h内检测。用血栓弹力图仪（5000型，Haemoscope公司，Niles,Illinois,USA）和Haemoscope公司提供的一次性激活剂管瓶和普通测定杯,严格按照操作说明书进行。采用四通道测试，第一通道：枸橼酸化高岭土激活全血测试；第二通道：A激活剂激活的样品测试；第三通道：花生四烯酸激活样品测试；第四通道：二磷酸腺苷激活样品测试；合成血栓弹力图得出阿司匹林和氯吡格雷相关的血小板抑制率。统计学处理：所有数据录入和统计分析均采用SPSS21.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验。对年龄、性别、有无高血压、高脂血症、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高敏C反应蛋白（hs-CRP）等指标与血栓弹力图各指标的相关性做多元回归分析。P0.05为差异具有统计学意义。877中国循环杂志2014年11月第29卷第11期（总第197期）ChineseCirculationJournal，November，2014，Vol.29No.11（SerialNo.197）磷酸腺苷抑制率两组间差异的影响。单因素回归分析结果显示，糖尿病与二磷酸腺苷抑制率具有显著相关性（回归系数0.977，P0.05）；通过多元回归分析显示，在控制上述各因素之后，糖尿病与二磷酸腺苷抑制率仍具有显著相关性（回归系数0.862，P0.05）。而糖尿病与花生四烯酸抑制率之间相关性不显著。表3表1两组患者的基线资料（±s）糖尿病组(n=109)非糖尿病组(n=251)P值年龄(岁)59.1±13.654.3±15.20.000男性[例(％)]83(76.1)170(67.8)0.000吸烟史[例(％)]61(56.0)139(55.4)0.129高血压病史[例(％)]77(70.6)153(61.0)0.000高脂血症[例(％)]71(65.1)133(53.0)0.000甘油三酯(mmol/L)2.03±1.551.91±1.290.087低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)3.51±1.022.51±0.970.002白细胞计数(×109/L)8.01±2.127.84±1.930.824血小板计数(×109/L)202.8±41.5195.1±54.10.811血红蛋白(g/L)142.1±13.6139.2±14.00.068左心室舒张末期内径(mm)49.20±