《郁证课件》(泰国班,许勇) 2017-12-4

曙光医院宝山分院中医教研室许勇副主任医师2017-12-4泰国中医班·中医内科学课件目录郁证概述病因病机诊断与鉴别辩证要点治则治法分型论治预后与调护复习思考题医案讨论小结一、概述（一）定义郁证：由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤，引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。概述·历史沿革（二）历史沿革1.先秦时期,对自然界及人体内出现的一切积聚、蓄积、失畅现象谓之郁。2.《素问.六元正纪大论》“郁之甚者，治之奈何？”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”《灵枢.本神》“愁忧者，气闭塞而不行。”•3.《金匮要略》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证。•“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”•“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”概述·历史沿革4.《诸病源候论》指出忧思会导致气机郁结。“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”5.金元时代将郁证作为独立的病证加以论述,朱丹溪首倡六郁学说,提出了气、血、痰、火、食、湿六郁之说，并立越鞠丸（香附、川芎、苍术、神曲、山栀子）、六郁汤治郁。概述·历史沿革6.明《医学正传》首先采用郁证这一病证名称，并将情志之郁作为郁证的主要内容。《景岳全书.郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。概述·历史沿革•7.明清以后,对郁证辨证论治有了较为系统的认识。叶天士在《临证指南医案.郁》中涉及很多治法，并且充分注意到精神调治对郁证具有重要的意义，“郁证全在病者能移情易性”。王清任对血行郁滞所致郁证作了必要的强调，治疗中采用活血化瘀法。概述·历史沿革（三）范围•1、神经衰弱•2、癔病•3、焦虑症•4、更年期综合征•5、反应性精神病概述·郁证范畴二、病因病机（一）病因1.情志失调愤懑郁怒,肝气郁结气郁火郁、血郁、心肾阴虚忧愁思虑,脾失健运痰郁、湿(食)郁2.体质因素素体肝旺，素体虚弱，加之情志刺激肝郁克脾土，生化乏源，气血不足，心脾失养病因病机（二）病机示意图郁怒不畅肝失疏泄肝气郁结（气郁）气郁化火（火郁）火盛伤阴心失所养体质因素肝郁及脾(气郁）思虑不解脾虚食滞，蕴湿生痰（食郁、湿郁、痰郁）气血不足心脾两虚肾阴被耗心肾阴虚素体肝旺体质虚弱+情志刺激肝郁脾虚生化乏源气滞血瘀（血郁）湿郁、痰郁1、病因：2、病机特点:肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑气血阴阳失调。3、病理基础：气机郁滞4、病位:主要在肝,涉及心脾肾。5、病性:初起为实,日久为虚或虚实夹杂。6、演变:→→（三）病因病机概要6、病机演变气郁日久①气血失调___血郁②化火___火郁③化火伤阴,心失所养,肾阴亏耗___阴虚火旺或心肾阴虚④肝郁克脾，脾虚气结,生化乏源___心脾两虚或心神失养7、转归：因郁致积、因郁致癫、因郁自杀…（三）病因病机概要三、诊断与鉴别诊断（一）诊断：1、临床表现：以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或易怒易哭，或咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。2、病史:多发于青中年女性。患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。3、辅助检查：各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病。（二）鉴别诊断•梅核气与虚火喉痹鉴别•脏躁与癫病•梅核气与噎膈鉴别诊断与鉴别诊断1梅核气虚火喉痹病因青中年女性，情志不畅青中年男性感冒、长期烟酒辛辣。加重因素情绪波动过度辛劳或感受外邪症状特点自觉咽中如有物梗，无咽痛及吞咽困难自觉咽中如有物梗，尚觉咽干、灼热、咽痒梅核气与虚火喉痹的鉴别项目梅核气和噎膈鉴别1梅核气噎膈病因情志不畅七情内伤，酒食不节病机痰气互结交阻于咽喉痰结血瘀，交阻食道，食道狭窄或干涩病位肝胃、肝、脾进食特点饮食如常饮食难下，吞咽困难进行性加重呕吐特点多无呕吐食入呕吐预后好差项目项目脏躁癫证主症情绪不稳，烦躁不宁，易激易怒，时作欠伸，不发如常沉默痴呆，语无伦次，静而多喜病机营阴暗耗，心神失养痰气郁结病情轻重脏躁与癫证鉴别四、辨证要点1、辨明所郁脏腑及六郁之不同郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁。气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切。•气机郁滞所引起的郁证共同症状：•精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等，为郁证的各种证型所共有，是郁证的证候特征。•郁证不同症状：•在气郁基础上，继发其他郁滞则出现相应症状，如：辨证要点•血郁：兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点、瘀斑，或舌质紫暗；•火郁：兼见性情急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；•食郁：兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；•湿郁：兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；•痰郁：兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。辨证要点2、辨别证候虚实通过病程与临床表现鉴别六郁病变，即气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。实——病程较短，表现为精神抑郁，胸胁胀痛，咽中如梗，时欲太息，脉弦或滑。虚——病程长，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲伤善哭，脉细弱或细数乏力等。辨证要点•理气开郁，调畅气机，怡情易性是治疗郁病的基本原则。•（1）实证：•首应理气开郁，再兼顾兼夹证（活血、降火、祛痰、化湿、消食）。•（2）虚证：•根据亏虚的不同情况而补之（心为主——养心安神，补益心脾，滋养肝肾）。•虚实夹杂——兼顾五.治则治法•（3）注意事项：•郁证一般病程较长，用药不宜峻猛，否则欲速不达。•在实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不损胃，祛痰而不伤正，燥湿而不伤阴，消食而不伤脾；•在虚证治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。五.治则治法实证气郁为主肝气郁结证气郁化火证痰气郁结证（梅核气）虚证与心关系密切心神失养证（脏躁）心脾两虚证心肾阴虚证六.分型论治1、肝气郁结症状：郁证主症（精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处）+气滞脾胃不和（脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦）证机概要:肝郁气滞,脾胃失和。分型论治治法：疏肝解郁，理气畅中。方药：柴胡疏肝散加减.常用药物：柴胡、香附、枳壳、陈皮——疏肝解郁，理气畅中郁金、青皮、苏梗、合欢皮——调气解郁川芎——理气活血芍药、甘草——柔肝缓急分型论治加减：嗳气频作，脘闷不舒——旋覆花、代赭石、法半夏（食郁）食滞腹胀——神曲、山楂、麦芽、鸡内金腹胀、腹痛、腹泻——苍术、茯苓、厚朴、乌药（血郁）胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑——当归、丹参、郁金、桃仁、红花，或血府逐瘀汤。分型论治2、气郁化火症状：郁证主症（性情急躁易怒，胸胁胀满）+肝火表现（口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数）证机概要:肝郁化火,横逆犯胃。分型论治治法：疏肝解郁，清肝泻火。方药：丹栀逍遥散加减。常用药物:柴胡、薄荷、郁金、制香附——疏肝解郁；当归、白芍——养血柔肝白术、茯苓——健脾祛湿丹皮、栀子——清肝泻火分型论治加减：热势甚，口苦，大便秘结——龙胆草、大黄胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐——黄连、吴茱萸头痛、目赤、耳鸣——菊花、钩藤、刺蒺藜热盛伤阴，舌红少苔，脉细数——去当归、白术、生姜，加生地、麦冬、芍药或改用滋水清肝饮分型论治3、痰气郁结症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出或兼胁痛，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。证机概要:气郁痰凝,阻滞胸咽。分型论治治法：行气开郁，化痰散结。方药：半夏厚朴汤加减.常用药物：厚朴、紫苏——理气宽胸，开郁散结半夏、茯苓、生姜——化痰散结，和胃降逆分型论治加减：胸脘满闷，嗳气，苔腻——香附、佛手、苍术烦躁，舌红苔黄——黄芩、竹茹、瓜蒌、黄连胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑——郁金、丹参、降香、姜黄分型论治•4、心神失养•症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等多种症状，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。称为“脏躁”。•证机概要:营阴暗耗,心神失养。分型论治治法：甘润缓急，养心安神。方药：甘麦大枣汤加减。常用药物：甘草——甘润缓急小麦——补益心气大枣——益脾养血郁金、合欢花——解郁安神分型论治加减：手足蠕动或抽搐——当归、生地、珍珠母、钩藤；失眠——酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌喘促气逆——合五磨饮子分型论治5、心脾两虚症状：郁证主症（多思善疑）+心脾气血两虚（头晕，心悸胆怯，失眠，健忘，神疲，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱）证机概要:脾虚血亏,心失所养.分型论治治法：健脾养心，补益气血。方药：归脾汤加减.常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉——益气健脾生血酸枣仁、远志——养心安神木香、神曲——理气醒脾分型论治加减：心胸郁闷，情志不舒——郁金、佛手头痛——川芎、白蒺藜分型论治6、心肾阴虚症状：情绪不宁，+（心肾阴虚）心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。证机概要:阴精亏虚,阴不涵阳。分型论治治法：滋养心肾。方药：天王补心丹和六味地黄丸天王补心丹——滋阴养血，补心安神六味地黄丸——滋补肾阴分型论治加减：心烦失眠——合交泰丸遗精——芡实、莲须、金樱子分型论治七.预后与调护•（一）转归与预后•1．郁极则发此类转归多呈化火或上逆诸症。如：气郁化火，上刑肺金，则可见肝火犯肺之咳嗽、喘证；灼伤血络则见衄血、咳血；痰气郁结，或郁久化火，上蒙清窍而为癫狂；湿郁中焦，升降失司，则可见呕吐等症。•2．因郁成实郁病日久，气血津液涩滞不畅，稽留一隅，积久成形，导致：积聚癥瘕痞块瘿瘤瘰疬痈疽疖肿等。预后与调护•（二）调护郁病发病，主要因情志内伤致病。因此，保持心情舒畅，情绪稳定是预防本病的前提。患病后防止加重，平素要尽量避免精神刺激。心情抑郁之时，“移情易性”：留连于名山大川、风光秀美之胜地，寄趣于琴棋书画、诗词歌赋之中；恬惔虚无，四大皆空，无欲无求则何郁之有？预后与调护•精神治疗：专业医师做心理治疗佛教大乘思想—菩提心，利益众生，改变狭隘的自我预后与调护•（一）思考题•1、试述郁证的病因病机。•2、简述六郁的证候特征。•3、郁病的辨证要点八.思考测试题•（二）测试题•1、郁证这一病证名称首先见于（）•A．《古今医统》•B．《医学正传》•C．《丹溪心法》•D．《景岳全书》思考测试题•2、郁病的主要病因是()•A．肝气上逆•B．感受外邪•C．内邪壅盛•D．胃失和降•E．情志内伤思考测试题•3、“郁证全在病者能移情易性”，见于哪部中医文献()•A.《古今医统大全·郁证门》•B．《丹溪心法·六郁》•C．《金匮要略·妇人杂病脉证并治》D．《景岳全书·郁证》•E．《证指南医案·郁》思考测试题•4、郁证的形成常以何者为先（）•A．血郁•B．火郁•C．痰郁•D．食郁•E．气郁思考测试题•5、情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，．脉细数，应辨证为()•A．心脾两虚•B．肝阴亏虚•C．虚火上炎•D．实热内盛•E．心肾阴虚思考测试题•6、患者咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸中窒闷，舌苔白腻，脉弦滑。其最佳的治法是（）•A．疏肝理气解郁•B．化痰利气解郁•C．利咽消肿解毒•D．行气活血散结•E．以上都不是思考测试题•7、对郁证实证的治疗，常采用的治法有（）•A．理气•B．活血•C．降火•D．祛痰•E．化湿思考测试题•8．郁证主要的临床表现有（）•A．心情抑郁•B．咽中如有异物梗阻•C．易怒善哭•D．腰膝酸软•E．情绪不宁思考测试题•例1：黄某，女，32岁。长期心情抑郁，自觉心悸头眩，夜间少寐，心烦易怒。一年前有月经不调，五心烦热，潮热盗汗，饮食减少，近期诸症加重，前来诊治。•诊断：郁证（阴虚火旺型）•治法：滋阴清热，镇心安神解郁；•方药：