慢病自我管理小组--汪家社区卫生服务中心

成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生【要点】一、基于探索慢病自我管理的初衷？二、支持条件与优势有哪些？三、具体做法四、我们收到的效果五、在实施过程中遇到的问题六、下一步打算怎么做？成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生慢性病（NCD）:是一种潜伏期长，一旦发病，就不能治愈，且很难治愈的非传染性疾病。其特点为：具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点。包括一切因生活方式和环境因素造成的，以及可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因调控的慢性非传染性疾病。成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生1.服务对象依从性差导致管理的不连续性（传统模式）2.培养服务对象主动性健康自我管理意识（自我管理）3.相互交流实现慢病治疗经验分享（自我管理）4.卫生主管考核部门注重内涵考核的趋势（绩效考核需要）5.文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的慢病诊治服务（有门诊专职医师）6.我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育实践（有从事健康教育的专职工作人员）成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生•过去50年里，慢性病已成为人类死亡的第一位原因，占人群疾病谱的首位，占卫生保健费用的绝大部分。•我国1996占总死因81%•1994患病率32.3%•1994治疗费占卫生总费用的28.9%•对于慢性病：•传统的临床医疗服务不行：作用有限、费用昂贵•公共卫生服务也不能有效阻止慢性病的增加：•绝大多数与人口老龄化有关••--摘自《复旦大学公共卫生学院-傅华》成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生1.2011年工作思路2.文翁中联信息系统管理情况（统计数据截止20110714）成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生传统模式自我管理模式成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生1.具有慢病诊治资源（有门诊专职医师）2.具有健康教育经验资源（有从事健康教育的专职工作人员）3.有固定慢病管理服务对象（门诊有较为固定的诊治对象）4.我们的服务具有较强的诚信服务体系（慢病服务对象对我们有较强的依从性）5.慢病服务对象对社区医疗和服务较为熟悉（对提高依从性有帮助）6.医、护、管分工明确，协同作用（利于对各自岗位做到专业化，利于优质资源各司其职）。成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生前期调查•指有针对性的对辖区内常见病的人群进行了解，熟悉高血压，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠症等疾病的分布状况以及病人的需求。•方法：•1.病人的分组•⑴中联软件里的病人（熟悉的，平时管理起来的，有联系的，依从性好的病人等等）按病种分类成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生前期调查⑵以海报的形式张贴到院落，自愿报名的形式参加⑶根据病人的需求，分成每组20个人的小组，每组选个志愿小组长（需前期培训）⑷明确主要的医生和护士，责任明确，团队合作⑸根据目前情况先分高血压组（11人）和糖尿病组（11人）成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生实施方法•主要课程安排（暂定）•1.糖尿病的合理营养•2.高血压与摄盐的关系•3.健身/锻炼•4.如何处理生气.忧郁等不良情绪•5.药物的使用•6.如何与人交流（与医生的配合）成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生统一上课形式•第一课•1.组员自我介绍。找出共同的问题•2.课程概述和任务•3.具体授课内容•4.共同讨论，总结•5.专科医生就讨论问题进行专业化指导和更正成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生授课前的准备•1.培训授课者（试讲）•2.小组长的带头自我介绍方法•3.课件的准备，图表以及相关的问卷表成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生具体做法1.需要中间力量：居委会的帮助（场地）社会资源的利用提供水，笔，电脑，礼物以及邀请相关专家等2.授课内容多样化以讲课为主结合病友的交流，座谈等多种形式3.慢病内容以指南为准，规范化指导4.前期一个月一次，根据实施情况做适当调整成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生1.通过慢病自我管理和全5接诊模式获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确2.提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，家庭医生仅起到引导作用；3.为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台4.医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治和管理的质量，保证了依从性5.顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生自我管理与传统模式的比较（一）慢性病自我管理的模式与传统的保健服务模式比较，最大的不同：病人和卫生保健人员的角色不同、医-患关系不同！自我管理传统模式病人积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常管理被动接受者，服从医生的安排医务人员作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治疗建议选择和实施各种治疗方案医-患关系共同参与型主动-被动型成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生1.需要更多家庭医生团队的参与，形成组合优势2.病人对门诊一体化的全科5接诊模式认识不够，前期依从性差（现在有所改观）3.如何实现服务对象的认可？（1.对信息档案的认可；2.对慢病诊治效果和标准的认可；3.如何体现其主动性的认可。）4.分享模式有待优化（分工与协同的优化和平衡组合）5.如何寻求一种可持续的慢病自我管理模式？成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生1.医、护、管分工明确的前提下，进一步协同2.加强和院内慢病科室的联系和资源共享3.对慢病自我管理小组的活动形式做进一步的优化4.加强对适宜技术规范丛书的组内培训和学习？（为慢病对象提供专业化的指导）成都中医药大学第三附属医院《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生