医院质量管理体系介绍

医院质量管理体系介绍•定义医院质量管理体系•医院质量管理体系分述•医院质量管理体系设计•附录-专业词汇表目录涵盖内容：药事管理、病案质量管理、合理用血管理、医疗质量与安全管理（手术患者安全机制核查）、核心制度执行管理；护理质量管理、医院感染管理、技术授权和准入（新技术准入）等等；定义医院质量管理体系•对医疗核心（临床诊疗和护理）流程和医疗辅助流程进行全过程的质量考核与监测；•不包括行政管理、财务管理、后勤管理；•服务于医院中（科级）、高（院级）管理层定义•工作量•工作效率•工作流程•工作质量管理要素•结构（三级质控建立、制度建设）•过程（环节质控）•结果（终末质控）管理导向•国际：IQIP、JCI、KTQ•卫生行政部门：医疗质量管理规范、三级综合医院评审标准HQMS、DRGs等•行业协会：各专业质控标准管理标准分述-医疗质量指标考核与监测流程act医疗质量结果管理——管理医疗质量监测指标病案室统计员临床科主任医务处主任院长年初制定临床科室综合目标考核方案初审通过下发考核方案签订综合目标责任状提出修改建议修订考核方案同意修改方案每月10日统计上月临床科医疗质量数据报送医务处下发汇总月报确认报表内容查看月报内容分析原因通报干预策略评估干预效果ActivityFinal病案首页临床各科医疗质量数据报表（床位占有率、周转率等）汇总财务和医疗质量月报病房统计月报门诊统计月报月度院内业务情况统计分析出入院患者统计日报晨会通报月报内容实施干预策略需干预不同意是否同意方案同意不需要干预医疗质量监测指标包括：•工作效率指标（平均住院日、病床使用率、病床周转次数等、日平均使用病床数）；•工作量指标（门急诊人次、出入院患者人数、手术例数、检查检验人次）；•工作质量指标分为诊断质量指标和治疗质量指标，前者主要包括入院与出院诊断符合率、三日确诊率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率等；后者则主要包括治愈率、好转率、病死率、抢救成功率、无菌手术切口愈合甲级率、无菌手术感染率，院内感染率、非计划再入院/再手术率等。其中，管理层对评估工作效率的指标尤为关注。指标分析：病床使用率是说明病床的一般负荷状况;病床周转次数是反映病床的工作效率；而出院者平均住院日的长短则直接影响到病床使用率和病床周转次数的高低。1、如实际开放床位数、出院患者数、住院手术人次和病床周转次数呈增长趋势，平均住院日呈减少趋势，说明医疗业务工作量呈发展态势；2、平均住院日下降趋势缓慢说明平均住院日缩短瓶颈期。单纯依靠扩大规模不能满足社会就医需要，而应该加强科室内涵建设，在确保医疗服务质量的同时，合理缩短平均住院日，如开展日间手术、加强临床路径管理（通过临床路径的管理，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，增强诊疗活动的计划性与合理性，从而达到缩短平均住院日）、开展社区慢病管理、开设家庭康复病床等。3、病床使用率及周转次数均高，反映出床位满足不了病人需要，易出现病人因待床时间长而流失的现象，若病床使用率及周转次数提高到一定限度，加床太多，则医疗质量会因种种因素的制约呈下滑趋势。4、病床使用率高而周转次数低，说明病人住院时间长，慢性病人、重症病人所占比例较高，应在病人满意的前提下加大治疗力度，在保证疗效的基础上动员病人及时出院，从而缩短平均住院日，加快周转，提高病床上作效率。5、病床使用率、周转次数均低，提示科室床位未得到充分利用，部分病床和工作人员处于空闲状态，受病种的制约及季节性因素的影响较大，科室要注意提高医疗技术水平及服务质量，改善病房环境，以吸引病人。6、病床使用率低而周转次数高，说明出院者平均住院日较短，病床周转快，表明床位周转次数达到标准。而使用率较低，病床未得到有效利用，供大于求，造成资源的浪费。科室应避免为追求达到病床周转标准而不顾病人实际情况动员病人出院。分述-医疗质量指标考核与监测指标分析分述-病案终末质控流程act医疗质量结果管理——管理病案质量住院医师临床科主任质控科（组）医务处ActivityInitial终末质控环节质控每月10日修改病历汇总问题提交月度质控报告了解月度质控报告内容院例会通报质控报告下发质控报告签字接收质控报告晨会公告约谈质控医师约谈住院医师评估改进结果是否需要干预下月度质控报告问题记录月度质控报告ActivityFinal是否根据情况调整奖金分配比例调整奖金分配比例否否是是终末质控病历抽取原则：•基于质控资源配备情况和管理力度，设置病历抽取规则（当月在院、出院病人的百分比）必须包括：•住院4-10天的病历；•每名医生的病历；•重点类型的病历如手术、死亡、输血等。分述-病案终末质控注意事项•干预途径：管理层通过查看病案质控报告反馈的问题及其医生频次分布，进行监督干预。•干预手段：诫勉谈话、科室通报批评、奖金分配比例调整。院级质控力度较大，科级质控力度较小，关注点一般为病案首页；分述-医疗安全管理医疗安全以核心制度建设和检查病历记录的形式来验证落实情况，从而进行管理。无论是否节假日，为确保上级医师对下级医师的指导，科主任需要确保一线、二线、三线医生值班和排班（值班制度）。科主任根据医生的职称、工作年限、擅长方向、技术能力等综合因素进行分组，组建技术团队。手术科室的科主任落实手术分级管理制度，对手术医师进行分级授权，按照医生相应的级别匹配相应的手术级别，严禁医师超范围手术；落实术前风险评估制度，充分评估手术风险；严格把握手术适应症，恰当选择手术方式；充分做好术前准备，完善各种术前检查，控制好血糖血压水平，减少手术应激造成的术后症状加重；术中谨慎操作，避免副损伤，术后仔细观察，及时发现和处理好并发症。术中如有技术难度，科主任需及时到场接台处理，不得推诿。每季度院科两级组织非计划再手术分析会，分析非计划再手术原因，制定改进措施，从而减少非计划再手术术后负性事件发生，持续改进诊疗环节中医疗服务质量缺陷。科主任对全科的医疗安全。PS：卫生局在一年两次的医院质控检查中，大致分为七组：药师事组检查合理用药、输血组检查合理用血、病案质控组检查病案质量和对评价医疗质量的医疗数据进行调查、护理组检查护理质量、院感组检查院感上报情况、核心制度检查组检查核心制度执行情况，医疗安全组对手术分级管理制度的执行情况进行检查。分述-合理用药管理流程act医疗质量过程管理——管理合理用药医务处住院医师临床药师临床科主任ActivityInitial临床诊断开药是否是限值使用级抗菌药物申请用药审批了解病情审批用药发药告知患者所用药物每月10日药事质控汇总药事问题提交药事质控报告院例会通报报告下发药事质控报告查看药事质控报告公告药事问题是否需要约谈医生约谈医生监控指标ActivityFinal月度药事质控报告否是合理用药管理即药事管理•包括制定医院处方集、药品供应目录、加强病区药品管理、药品不良反应监测、对临床用药实施动态分析、进行处方医嘱点评等多方面内容。•临床用药管理的最终目的是合理用药。•管理策略：管理层需要对多次出现不合理用药的医生进行监督管理；对每名医生抗菌药物使用情况（抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率等）进行周期性统计，然后责成专业人员对超标病历进行审查——查看病历诊断、医嘱内容，分析指标超过规定限值的原因，判断是否存在不合理用药，然后进行相应干预。•工作制度：以抽检病历为主，重点进行抗菌药物专项整治和一般药事质控（不合理用药情况）进行持续监管。•抗菌药物专项整治中，需要按科室统计“抗菌药物使用强度（≤40）、住院患者抗菌药物用率（≤60%）、特殊使用级抗菌药物微生物送检率（≥80%）、限制使用级抗菌药物微生物送检率（≥50%）、Ⅰ类切口抗菌药物使用率（≤30%）”然后汇总上报。现阶段管理层面临的困难：数据统计的工作量过大，导致无法持续监督管理；管理滞后。分述-合理用药管理分述-合理用血管理流程及说明act医疗质量过程管理——管理合理用血住院医师血液科医务处临床科主任评估病情准备用血备血/检验医嘱用血申请单请示科主任审批下达备血医嘱填写输血申请单向患方告知输血风险了解病情审批用血输血治疗同意书通知血液科备血输血输血病程每月10日合理用血监测汇报上月度合理用血总结报告了解合理用血监测状况输血科对申请单、用血发放记录进行质控；质控科对输血病案的相关内容如首页、输血前检测、输血效果评估、输血病程的规范书写、输血指征、术中输血的合理用量、输血医嘱的规范性进行评价，每月在病案质控报告中体现。血液科质控报告质控科病案质控报告一年2次的外审反馈记录发放质控报告晨会公告ActivityFinal不超过800ml用血量超过800ml分述-病历环节质控流程及说明act审签病历管床医生临床科主任ActivityInitial书写病历病历签字ActivityFinal检查主任医师查房记录审阅修改通知医生修改修改汇报修改结果书写主任医师查房记录判断是否超时提醒医生书写ActivityFinal确认修改结果科主任审签病历内容主要是科主任查房部分，其频率不等，有的科主任每日晨会后都会审签；有的科主任要攒几天集中审签；有人可能觉得时间到了，也有人判断其他事情忙完了，这时会审签。有的医院为提高病历书写质量，鼓励上级医师查房记录包括科主任查房记录由上级医师亲自书写。科主任在审阅/书写查房记录时会参考检查检验结果和医嘱情况进行审签确认和书写，从而对此份病历的质量有一定程度的了解和把控。未完成未超时超时已完成•病历环节质控包括科内病历审签、院级运行病历抽检；分述-核心制度执行管理1.首诊负责制2.三级医师查房制度3.危重患者抢救制度4.疑难病例讨论制度5.死亡病例讨论制度6.会诊制度7.病历管理制度8.值班、交接班制度9.手术分级管理制度10.术前讨论制度11.新技术和新项目准入制度12.临床用血审核制度13.抗菌药物分级管理制度14.三查七对制度15.手术安全核查制度16.分级护理制度17.危急值报告制度18.不良事件上报制度管理层通过病历记录、登记记录等记录内容以及实际工作执行过程中的偏离反馈来监督管理。18个核心制度信息核对与追踪数据统计与分析预警提示病历质控核心制度管理院感监控护理质控临床路径合理用血合理用药危急值管理权限设定流程引导信息上报质量预警质量控制质量追踪管理病历质控医疗技术管理医院质量管理体系设计附录-专业词汇表序号词汇说明1环节质控主要指对在架病历或运行中的病历按照质量控制标准进行检查。2终末质控主要指对归档后的病历/病案按照质量控制标准进行检查。3三级质控指院级、科级、自我检查，非事前、事中、事后。4核心制度是强制执行的工作规则，是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为重点规范制度。5IQIP国际医疗质量体系，始于美国马里兰医院协会，主要用于评定临床医疗效率。6JCI美国设计的认证体系，是国际上最广为推崇的医院质量标准。以病人为中心，患者安全为关注焦点。7KTQ德国设计的认证体系，强调以患者为中心的多维度的PDCA管理。8HQMS是医院质量数据上报系统。9DRGs为（疾病）诊断相关分类，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，激励医院加强医疗质量管理，其理论体系下的CMI等指标是评价医院服务能力的新型工具之一。10行业协会指中华医学会等专业协会，主要负责制定/更新专业指南等。THEENDTTHANKSFORWATCHING