13疑难病例讨论

疑难病例讨论心肌炎马姣姣病例特点•患者，女，82岁，因“乏力、纳差2月，发现心电图异常20多天”入院。•患者2月前因乏力、纳差到巍山院区就诊，查心电图提示：“陈旧性前间壁心肌梗死”，故收住巍山院区心内科，诊断为：“冠心病、陈旧性心肌梗死、心律失常”，给予“利尿合剂、安体舒通、硝酸酯类、阿司匹林、波立维、立普妥”等药物，建议行冠脉造影，故转来我院。•PE：T36.5℃，P77bpm，R18bpm，BP106/52mmHg，神志清，双肺呼吸音偏低，未闻及啰音，心界略向左扩大，HR77bpm，律齐，未闻及明显心脏杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。•辅助检查：•2013.7.4巍山院区•心电图：陈旧性前间壁心肌梗死，左前分支阻滞，ST-T改变。•2013.7.5-2013.7.29巍山院区住院期间•肝功能（7.20）：谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶228U/L；肝功能（7.27）：谷丙转氨酶204U/L，谷草转氨酶239U/L。•心肌酶谱（7.20）：谷草转氨酶228U/L，肌酸激酶4204U/L，肌酸激酶同工酶293U/L，乳酸脱氢酶735U/L。•Pro-BNP：13013pg/ml。•彩超心脏：老年性左心舒张功能减退，二尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF53%。•动态心电图：窦性+异位心律，频发房性早搏伴短串房速（1986次），频发室性早搏（1313次），ST-T改变。•有高血压病史，否认糖尿病病史，偶饮酒，否认嗜烟。•住院期间发现有颈动脉斑块形成、腔隙性脑梗塞、肾囊肿等疾病。•初步诊断：冠心病陈旧性心肌梗死心律失常心功能III级•原发性高血压•腔隙性脑梗塞•颈动脉斑块形成•肾囊肿•入院第二天查•心肌酶谱：AST185U/L，CK3775U/L，CKMB260U/L，LDH703U/L。•肝功能：ALT137U/L，AST185U/L。•血脂：TCH3.39mmo/L。•Pro-BNP：12380pg/ml。•当天行冠脉造影提示：左、右冠脉未见明显狭窄。•根据冠脉造影结果，可排除冠心病诊断。•考虑心肌病亦可出现心肌缺血表现，故再次联系胡丽艳医师行心超检查提示：左室壁运动普遍稍减低，左心功能稍减低，左心轻大，二尖瓣返流（轻度），主动脉瓣退行性变，主动脉硬化，LVDd54.4mm，EF48%,舒张期室间隔厚度11.1mm，左室后壁厚度10.7mm。而扩张性心肌病后期心超的表现：左心室扩大早而显著，室壁运动普遍减弱，提示心肌收缩功能下降。肥厚性心肌病的心超表现：室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比≧1.3。•根据心超表现不支持心肌病诊断。•追问病史：患者入住巍山院区之前无上感病史，但有腹泻发生，收住巍山院区期间，亦有反复大便次数增多发生，需考虑病毒性心肌炎。故予查TORCH六项：弓形体定量测定（TOXO-IgG）：12.12IU/ml，巨细胞病毒定量测定（CMV-IgM）：1.65COI，巨细胞病毒定量测定（CMV-IgG）：500.0IU/ml，风疹病毒定量测定（RUBELLA-IgG）：25.71IU/ml。柯萨奇病毒：阴性。提示既往病毒感染。•（IgM多出现在发病第一周，多数在6个月内消失；IgG可保持多年甚至终身）•心电图：窦性心律，房性早搏，左前分支传导阻滞，提示陈旧性前间壁心肌梗死，ST-T改变（前间壁）。•综上所述：•修正诊断：病毒性心肌炎•心肌炎：指心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症病变。•（1）.感染性：细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌等等•（2）.非感染性：过敏、变态反应、化学、物理、或药物等发病机制•病毒作用于心肌的方式是直接侵犯心肌以及心肌内小血管损伤，由免疫机制产生心肌损害在心肌炎的发病中起着重要作用。病毒的直接侵害和免疫反应介导致使心肌细胞损害，使心脏舒缩功能障碍；病变若累及窦房结、房室结、束支等起搏或传导系统，则可引发各种类型的心律失常。临床表现•发病前1-3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等症状，然后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、浮肿，甚至Adams-Stokes综合征；极少数患者出现心力衰竭或心源性休克。体格检查•(1)与发热不平行的心动过速、各种心律失常；•(2)心脏正常或轻度扩大，显著的心脏扩大提示心肌损害严重；•(3)第一心音减弱或分裂，心音可呈胎心律样；若同时有心包受累，则可闻及心包摩擦音；心尖区可闻及第3心音及收缩期(一般不超过三级)或舒张期杂音，系由心脏扩大致二尖瓣关闭不全或相对狭窄所致，心肌炎好转后杂音可消失；•(4)可发现各种心律失常；•(5)重症心肌炎者可出现左心或左、右心同时发生衰竭的体症，如肺部啰音、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等，病情严重者可出现心源性休克辅助检查•1.实验室检查•(1)白细胞计数可升高，血沉可增快，C反应蛋白升高。•(2)CK、CK-MB、AST、LDH、肌钙蛋白1或T增高。•(3)在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。•(4)病毒抗体、病毒特异性IgM检测阳性。•(5)心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。•2.心电图•(1)窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。•(2)多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性心动过速，心房或心室扑动或颤动。•(3)2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。•3.心脏彩超•可正常，左室舒张功能减退，节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室增大或附壁血栓等。治疗•1.休息和饮食应尽早卧床休息，急性期卧床不应少于3个月，至恢复期(即6～9个月)可过渡到下午半日卧床休息。有心脏增大者，卧床休息应延长至心胸比率接近正常后，再开始有计划地活动。心力衰竭者应完全卧床。进易消化和富含蛋白质的食物。•2.对心肌的治疗正常心肌产生许多活性氧自由基及酶，能及时清除氧自由基，使心肌细胞免受损害。心肌炎时，自由基产生增多，有些酶活性下降，导致心肌细胞溶解和坏死。因此，在心肌炎的急性期采用自由基清除剂，如Vitc、辅酶Q10、VitE等治疗，特别是大量Vitc治疗疗效肯定，症状很快消退，低血压时疗效更明显。•3.对症治疗•（1）.心力衰竭予ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂，若患者心衰症状不缓解，可加用小剂量强心剂，如地高辛。•（2）.心律失常按心律失常类型选用药物。•Ⅰ类•阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。•（1）Ⅰa类降低动作电位0相除极上升速率（Vmax），延长动作电位时程，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。•（2）Ⅰb类不减慢Vmax，缩短动作电位时程，药物包括利多卡因、苯妥英钠、美西律等。•（3）Ⅰc类减慢Vmax，减慢传导及轻微延长动作电位时程，药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。•Ⅱ类•β受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。•Ⅲ类•延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利等。•Ⅳ类•钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓等。•4.中药治疗黄芪、牛磺酸、丹参、生脉饮•5.激素治疗一直有争论。对重症心肌炎早期治疗可能有效，机制可能是其对离体心肌细胞病毒感染早期有改善电活动、减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心肌保护作用。END