ESBLs应对策略-中国专家共识

ESBLs应对策略—中国专家共识目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理目的和意义•肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，耐药肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）。•ESBLs是由质粒介导的2be、2ber，2de和2e类β-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制。•针对产ESBLs肠杆菌科细菌引起感染如何进行早期诊断、合理治疗等已成为临床急需解决的重要问题。•因此制定此共识为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，以进一步规范并提高我国在产ESBLs菌株感染诊治和防控的水平常见产ESBLs菌株•大肠埃希菌•肺炎克雷伯菌•产酸克雷伯菌•变形杆菌目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理ESBLs在各国流行情况我国G-菌的检出率逐年上升•2005-2012年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.我国ESBLs检出率高产ESBL菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.社区感染产ESBLs细菌的比例AntimicrobAgentsChemother.2013Aug;57(8):4010-8.AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.AntimicrobAgentsChemother.2009Aug;53(8):3280-4.中华结核和呼吸杂志.2012，35（2）:113-119中华医院感染学杂志.2008，18（11）：1627-1631CTM基因型占ESBLs基因型的比例目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理CLSI推荐ESBSL检测方法目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理产ESBL菌株所致感染的抗菌治疗原则•早期进行病原诊断及药敏试验，确定患者是否存在产ESBL细菌感染；•及时进行经验治疗：产ESBL细菌感染的经验治疗需要综合当地ESBL发生率、感染来源（医院或社区获得）、患者基础疾病及ESBL感染危险因素等，推测ESBL发生的可能性大小，从而决定选用抗菌药是否需要覆盖产ESBL细菌；•根据感染的严重程度选用抗菌药：对于重症感染如产ESBL细菌所致血流感染宜选用碳青霉烯类，轻中度感染也可根据药物敏感试验结果选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类等；•必要时进行联合用药：多数产ESBL细菌感染可单药治疗，严重感染患者也可联合用药如碳青霉烯类或喹诺酮类联合氨基糖苷类；•根据患者的病理生理状况及抗菌药物药动学/药效学特点，确定抗菌药的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和疗程。ESBLs治疗药物产ESBLs菌株感染治疗药物治疗药物碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂头霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类磷霉素甘氨酰环类（替加环素）多粘菌素呋喃妥因等也可取得临床疗效，但一般不作为首选。目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理ESBLs经验治疗的步骤•危险因素分析•病情危重性判断•个体化药物选择ESBLs感染的危险因素•反复使用抗菌药物•留置管道（包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造篓管、导尿管等）•既往曾有产ESBLs细菌感染•反复住院（包括护理中心）•曾入住ICU•基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等）•呼吸机辅助通气等病情危重性的判断标准•如果存在以下情况之一可按重症感染处理：–中枢感染–血流感染（包括败血症）–重症肺炎–其他部位感染合并脏器功能衰竭或血流动力学不稳定–部分外周血炎症指标显著升高（如PCT、CRP等）个体化药物选择•产ESBL细菌引起的重症感染首选碳青霉烯类抗生素：–社区获得感染推荐厄他培南；–医院获得感染推荐亚胺培南、美罗培南或帕尼培南。•非重症感染患者可选择β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治疗产ESBL细菌感染均需加大剂量。•头霉素类并不作为治疗产ESBL细菌感染的一线药物选择，可用于产ESBL细菌感染的降阶梯治疗。•抗菌治疗方案应该每日评估疗效，密切观察临床症状、体征的变化。•经验治疗前、治疗中、治疗后均应积极采样送培养，尽可能获取病原学诊断，从而将经验治疗转换为目标治疗。ESBLs经验治疗的推荐意见•产ESBLs细菌常引起尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等；•经验治疗需根据高危因素决定是否覆盖ESBLs；•重症患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，β-内酰胺/酶抑制剂需加大剂量使用。目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理•血流感染•尿路感染•腹腔感染•呼吸系统及胸腔纵膈感染•粒缺伴发热•其他产ESBLs菌感染的危险因素•严重疾病•长期住院•有创性手术或操作•之前的抗菌药物暴露医院获得性血流感染有一部分为继发血流感染，下呼吸道、腹腔和中心静脉置管是最常见的原发部位。原发病的控制与血流感染的发生及预后密切相关。ClinMicrobiolInfect.2012Jul;18(7):646-55.中华内科杂志，2012;51:366-370产ESBL大肠埃希菌引起社区感染危险因素•西班牙13家三甲医院2004.10~2006.16000,000病人1.高危因素：2.年龄大于653.女性4.医疗机构相关感染5.肝硬化6.阻塞性尿路疾病7.抗生素尤其是喹诺酮使用8.入住护理机构ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.产ESBLs细菌血流感染的治疗的推荐•对于血流感染，若处置不及时，病死率将明显升高。治疗上应明确感染的来源。继发性血流感染要积极处理原发病灶。如血管内导管相关血流感染，应拔除导管，同时给予有效的抗菌药物治疗。•如何选择药物需结合当地的流行病学资料，患者之前用药情况、细菌药敏以及患者病情严重程度等综合考虑。•产ESBLs细菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于患者感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫力正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10~14天。若出现迁徙性感染，应延长疗程，必要时进行外科手术干预。•引起COBSI革兰阴性菌产ESBL比例不高，需根据高危因素决定是否覆盖ESBL；重症患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，β-内酰胺/酶抑制剂需加大剂量使用。产ESBLs细菌血流感染的治疗不同感染部位的治疗•血流感染•尿路感染•腹腔感染•呼吸系统及胸腔纵膈感染•粒缺伴发热•其他尿路感染病原菌分离率我国尿路感染占社区感染的第2位，约占院内感染的20.8～31.7%王枢群，张邦燮.医院感染学.重庆:科学技术文献出版社重庆分社.1990年.中华医院感染学杂志,1998,8:121.中华泌尿外科杂志.2012;33(2):132-137.泌尿系感染大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs的比例中华泌尿外科杂志.2012;33(2):132-137.国际检验医学杂志2012;3(16):1974-1977.中国卫生检验杂志2010；6:1319-1321.产ESBLs细菌尿路感染的治疗不同感染部位的治疗•血流感染•尿路感染•腹腔感染•呼吸系统及胸腔纵膈感染•粒缺伴发热•其他腹腔感染的治疗时机•腹腔感染发生率较高，易合并败血症，严重腹腔感染是导致患者死亡的重要原因之一。•腹腔感染强调早期治疗，研究表明，抗生素治疗延迟一小时，病死率可能增加7%。•一旦患者被诊断或疑为腹腔感染，应尽快开始抗感染治疗。•伴感染性休克者,应立即给予抗感染治疗，•无感染性休克的患者,应在急诊开始抗感染治疗•需要对感染病灶进行外科干预者，最好在外科手术开始之前，给予足够的抗感染药物治疗。抗菌药物治疗疗程•对于无基础疾病，无弥漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效控制或清除的腹腔感染，抗菌药物的使用疗程通常为4～7天。•对于有复杂因素或有严重基础疾病（如肿瘤等）、免疫缺陷、并发多器官功能衰竭、或感染病灶（如脓肿）没有得到有效控制或清除的患者，可延长疗程，待腹腔感染的症状和体征消失再停止抗菌治疗。•产ESBLs菌株所致的腹腔感染通常病情较重，治疗时间需要延长。产ESBLs细菌腹腔感染的治疗抗菌药物的腹腔内使用•静脉使用抗菌药物及清除感染病灶是治疗腹腔感染的关键。许多抗菌药物经静脉给药后在腹腔内能达到有效的抗菌浓度，且腹腔内给药可能增加感染机会，并造成给药部位的局部炎性刺激，因此，一般不推荐腹腔内注射抗菌药物。其他适当的干预措施•建议对于所有的腹腔内感染患者，采取恰当的措施引流感染灶，以防止感染在腹腔扩散,最大程度的恢复患者的解剖及生理功能。•弥漫性腹膜炎的患者,即使生命体征不稳定,也应在稳定生命体征治疗的同时,尽快外科急诊手术；如果可行,推荐通过经皮穿刺引流感染灶,而非外科手术。•血流动力学稳定,无急性器官功能衰竭的患者,应紧急处理，在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下,最长可以推迟24h再进行外科干预；•重症腹膜炎的患者,如肠不连贯，腹壁筋膜缺失无法关腹,或腹腔内高压,不推荐急诊或择期再次剖腹探查；、•一般情况很好,感染部位局限的患者,如阑尾或结肠周围蜂窝织炎,可仅予抗感染治疗,而不需进行外科干预,但必须密切监测病情变化不同感染部位的治疗•血流感染•尿路感染•腹腔感染•呼吸系统及胸腔纵膈感染