无肝素透析技术及护理

无肝素透析技术及护理何剑锋肝素纳肝素是一种抗凝剂，是由二种多糖交替连接而成的多聚体，在体内外都有抗凝血作用。临床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术、心脏导管检查、体外循环、血液透析等。随着药理学及临床医学的进展，肝素的应用不断扩大。药理作用1、抗凝血：（1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。3、具有调血脂的作用。4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。不良反应肝素的主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等，而肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。药物所致的血小板减少症主要分为两型:（1）骨髓被药物毒性作用抑制所致;（2）药物通过免疫机制破坏血小板所致无肝素的应用通常血液透析的病人为防止血液在体外循环中凝固都需要进行全身肝素化，由于肝素的表观容积分布小，大部分滞留在血浆中，也可沉积于毛细血管内皮细胞膜内，可重新释放至血液循环中，导致肝素反跳机制而出血。肝素为肝脏内肝素酶代谢所失活，无活动的代谢产物随尿排出，当血中肝素浓度高时，部分也可直接从肾代谢排出。因此，在肝、肾功能不良的患者体外循环中，肝素的抗凝作用延长，因此有活动性出血的透析病人进行全身肝素化是相当危险的，可以加重出血导致病人死亡。因此，对有活动性出血病人行无肝素透析。无肝素透析方法1.用1000ml的生理盐水预先冲洗透析器和动、静脉血路管，血流量设定为100～150ml/min,预冲透析器时先不接旁路,注满透析器及血路管并排净透析器内所有的气体,待血室预冲完后(排完气后)再接旁路，常规冲洗透析器及管路。无肝素透析方法2.用含肝素12500U／500ml的生理盐水预先冲洗动、静脉血路管和透析器，并循环浸泡，减慢密闭循环时的血流速度（100ml/min），透析机脱水量设定为750ml／h，使肝素盐水中的肝素充分、均匀的吸附在透析器及管路的管壁上，使局部形成良好的抗凝效果，循环15分钟~20分钟然后静止15分钟~20分钟吸附肝素。[有资料依据]无肝素透析方法3.用500ml的0.9%生理盐水冲去透析器和血路管通路中残留的肝素即可进行透析。无肝素透析方法4.高血流量透析是无肝素透析的关键，透析开始后只要患者能耐受，血流量尽可能快速打高，血流量可调至250~300m1／min，透析液流量500ml/min，透析时间为3小时。[有资料依据]注意：无肝素透析时间不应超过3小时，超过3小时后每多一分钟，就多增加凝血的危险！无肝素透析方法5.治疗结束后，降低血流量至150mL／min，关血泵，将动脉端上的卡子夹住（停止引血），接0.9%生理盐水500ml回血。[目前科室使用方法]护理要点1.透前一定要确保预充的质量，排尽空气使透析膜和管路产生良好的抗凝效果。护理要点2.血流量要充足,始终保持在250～300ml/min。护理要点3.加强透析过程的监护，密切观察静脉压、透析器和管道的颜色变化,动静脉滤网处有无变色和分层及血栓,静脉液面有无大量泡沫,有无纤维蛋白析出等,应及时处理，尽量减少报警次数，防止引起凝血。护理要点4.透析过程中避免输血、输高张盐、高渗糖、脂肪乳剂等，以免造成凝血,超滤除水不宜过多,以免血液浓缩引起凝血。护理要点5.观察透析前后患者的出血情况,记录透析后透析器及管路凝血情况、透析器复用次数、穿刺点压迫止血时间,同时有条件的监测透析前后的凝血时间(CT)(试管法)、凝血酶原时间(PT)、血小板计数(PC)。临床经验1.透析管路的凝血60%发生在静脉壶滤网,因其网孔较小,容易截留血液中有形成分,形成血栓，应密切注意观察静脉压和静脉滤壶有无挂血。临床经验2.透析管路的凝血40%的凝血发生在动、静脉壶血液面的管壁上,多为片状凝血,常常由于透析中输液、给药或血流量变化,破坏了原有的水液面,有气泡形成,使血液和空气直接接触所致，这也是无肝素透析中透析器凝血的诱发因素之一。体外循环透析器及管路凝血情况的分级0级无凝血或数条纤维凝血；1级部分凝血，成束纤维凝血或动、静脉壶管壁、滤网见轻微凝血；2级严重凝血，半数以上纤维凝血或滤网出现凝血块；3级静脉压升高或需要更换透析器、血路管；个人体会1.上机后立即记录各项参数,用手感测试一下壶壁张力,透析过程中勤于巡视记录,对比分析各参数变化意义.保证静脉压监测正常运转.如果血压.血流量.静脉压稳定,TMP与脱水速度成正比.无肝素透析过程中静脉压前后相差不应30-50mmhg,并应与常规透析时的记录对比分析.如果静脉压持续升高但速度较慢,警惕透析器中空纤维凝血,视情况减少透析时间.如果突然升高,警惕静脉壶滤网堵塞,应立即冲NS检查.如果静脉压降低,警惕静脉压监测口滤网堵塞和动脉壶滤网堵塞.观察血流量是否充足.2.观察血液颜色有无变黑,液面高度,壶壁张力.冲NS时避免附着于壶壁的凝血物脱落,（不挤压壶部）有漂浮的大血块可以抽出.多余血液可从动脉壶注入,直接注入体内易引起栓塞。注意针筒乳头朝上,使血块沉于底部.谢谢!!