辅助生殖技术中中医药应用-河南男科不孕不育诊疗中心-河南男

辅助生殖技术中的中医药应用河南省中医院中西医结合生殖中心郑瑞君不孕不育症成为困扰家庭和社会的实际问题,对其进行有效的治疗、提高妊娠率、降低流产率、减少医源性损害成为当前临床及科研的主要目标。辅助生殖技术的发展、诊断探索的进步，使一些难治性绝对性不孕症预后明显改善，但ART的成功孕育率有待提高，副反应有待减少，近年来我们在临床中采用辨证与辨病相结合，在ART孕前、孕后及并发症中应用中医药取得了一些经验，现与同道共同切磋。辅助生殖技术（ART）包括人工授精和体外受精-胚胎移植以及其衍生的各种新技术。接受辅助生殖技术的夫妇,大多因为男方无精症或少弱畸精症、女方输卵管炎症阻塞积水、子宫内膜异位症或难治性多囊卵巢综合症等。盆腔炎症或子宫内膜异位症或多囊卵巢综合症造成子宫的内环境不佳雌孕激素失调,使受精卵不易着床或即使着床、妊娠,也易胚胎停育而导致流产，故孕前基础疾病的治疗调理和孕后的保胎尤为重要男性不育少弱畸精症接受辅助生殖技术前，运用中医中药方法，调理治疗后再进行夫精人工授精或单精子胞浆内注射术，使妊娠率大大提高。其并发症的发生则直接影响到辅助生殖技术的成功率和安全性，卵巢过度刺激综合征(OHSS)，出现在不孕患者控制性超排卵的用药过程中，其发生率为23.3％[1]，其病情可分轻、中、重三度，轻则无须处理，重者危及生命。中医药辨证施治有明显疗效。在ART控制超排卵时应用中医药能减少促排卵药物的用量，降低或减轻OHSS的发生及程度。辩证是中医学的精髓，是诊疗疾病的重要方法。但在临床中一定要充分注意患者的个体差异，要坚持辨病与辨证相结合。1.ART前基础疾病的治疗调理1.1盆腔炎症1.2子宫内膜异位症1.3多囊卵巢综合症1.4子宫内膜异常1.1盆腔炎症因盆腔炎症接受ART不孕者的输卵管常积水梗阻、盆腔粘连严重，使助孕周期的取卵、移植等手术操作增加难度，且炎症粘连血运受阻，可造成卵泡发育排出不利，子宫内膜发育差，影响胚胎种植。输卵管积水对IVF-ET的不良影响已形成共识,积水流入宫腔,而致ET后胚胎着床失败。西医治疗多采用结扎输卵管或超声下或腹腔镜下输卵管积水抽吸,有创伤性且易于复发。在助孕治疗前的中医药治疗，能有效地改善盆腔粘连和积水。为助孕周期的取卵术和胚胎移植术的顺利进行,作了有利的准备。血瘀是其主要病机，故活血化瘀成为基本的治法法则。临床中归纳为三型，这三型中全都离不开一个“瘀”字，因而不管临床有无瘀症表现（舌有瘀斑瘀点、脉细涩、盆腔包块等）都可选用活血化瘀中药如三棱、莪术、当归、丹参、桃仁、红花、赤芍等2-4味可提高疗效。①病久气血耗伤，常可因瘀致虚，故治疗时应注意辨别虚实寒热，不可一味攻坚通络。②以行气化瘀为法时，虫类搜剔药可适当选用，如穿山甲、水蛭、蜈蚣、蛰虫、地龙，鼠妇之类，取其善行走窜，搜剔络中瘀血，且无燥烈之弊。1.1．1气滞血瘀型行气活血，祛瘀通络方药膈下逐瘀汤加地龙15g水蛭5g或院内协定方通管煎剂1号，日1付，水煎分两次口服。1.1．2湿热瘀滞型清热利湿，化瘀通络方药大黄牡丹皮汤加味黄柏15g土茯苓12g红藤15g三棱15g莪术15g地龙15g水蛭5g生甘草10g或院内协定方通管煎剂2号，日1付，水煎分两次口服。1.1.3寒湿血瘀型温经散寒祛湿，化瘀通络方药少腹逐瘀汤加地龙15g水蛭5g或院内协定方通管煎剂3号，日1付，水煎分两次口服。1.2子宫内膜异位症子宫内膜异位症的女性30-50%可发生不孕，是不孕症的一个常见原因，也是接受ART的一个常见适应症。子宫内膜异位症造成盆腔粘连或输卵管僵硬甚至伞端闭锁、卵巢功能异常、排卵异常、内分泌及免疫功能异常等。其对ART的影响与盆腔炎症影响相似，并增加了免疫功能异常的影响。异位内膜为离经之血，属瘀血，治以活血化瘀，消癥散结。临床分为两型即气滞血瘀型和寒湿血瘀型，选用协定方抑膜助孕方，气滞者加元胡、香附、醋柴胡、枳壳；寒湿者加艾叶、炮姜、肉桂。。在ART术前，中医药联合三苯氧胺治疗3个月，可使异位病灶明显缩小，改善子宫内膜的的不良状态却不影响内膜厚度，提高妊娠率、降低流产率。由于补肾能调整人体神经内分泌及免疫功能，故在活血化瘀同时佐于仙灵脾、巴戟天、菟丝子等补肾药，能有效改善子宫内膜异位症所引起的自身免疫异常、内分泌功能失调、排卵障碍、黄体功能不全等。1.3多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症性不孕大多经药物治疗均能达到生育目的。合并有输卵管异常或男方精液异常及少数经药物或手术治疗无效的难治性多囊卵巢综合症患者选择ART治疗。多囊卵巢综合症属中医闭经、不孕、月经不调范畴，辨证多为痰凝血瘀。治以涤痰祛瘀消癥。用协定方调经助孕方随症加减。在ART术前用上方联合妈富隆或达英-35片治疗2-3个月能明显改善体质及盆腔内外环境增加妊娠率，降低流产率。1.4子宫内膜异常子宫内膜的厚度异常、子宫内膜发育及容受性异常等子宫内膜容受功能差者，B超下内膜薄，未见三线征。应针对病因选方用药。子宫内膜生长环境适宜与否是胚胎着床成败的关键，子宫内膜厚度异常可导致不孕发生。多由肾阳不足﹑胞宫受损兼脉络瘀滞，治以温肾壮阳，滋养精血，活血通脉，化瘀生新改善子宫微循环血量，促子宫内膜生长，改善子宫内膜的容受性，提高临床妊娠率，方选协定方毓麟助孕方温肾养血、暖宫助孕。2．ART中的应用2.1在控制超排卵中应用2.2移植后促黄体发育2.3OHSS时的应用2.1在控制超排卵中应用中药与外源性激素有协同作用，有利于卵泡发育，也有利于子宫内膜细胞的蜕膜化，协助受精卵着床。应用中医药能减少促排卵药物的用量，降低或减轻OHSS的发生及程度。毓麟助孕方加味黄芪、茯苓、熟地、肉桂。2.2移植后促黄体发育ART由于穿刺卵泡造成大量的颗粒细胞丢失，使每个卵泡孕酮的平均量相对不足，取卵后雌孕激素的比例失调。可通过调节子宫内膜雌孕激素受体（ER、PR）的表达，促进子宫内膜发育，改善子宫内膜容受性，促进胚泡着床。胚胎移植后服用协定方黄体助孕方。2.3OHSS时的应用OHSS是卵巢刺激的主要并发症之一。由于身体受到医源性因素的影响，妨碍或破坏了正常的生理机能，导致脏腑功能失常，气滞血瘀，水湿内停。如未孕者理气行滞，温阳利水，选用陈皮、大腹皮、桂枝、茯苓、赤小豆等。可以使症状减轻、改善甚至可以继续妊娠。若合并妊娠,则用药注意勿损伤胎元。方选黄体助孕方加干姜、茯苓、桂枝。3．孕后保胎中药能降低ART妊娠流产率。治以补肾健脾,固冲安胎。方选协定方固肾安胎方（菟丝子、寄生、川断、杜仲、黄芪、党参、土白术、炒山药）。认为补肾药镇静镇痛、抑制子宫收缩,提高妊娠期孕激素及其受体水平，具有免疫调节功能,促进封闭抗体形成,从而达安胎目的。川断含大量维生素E,能促进子宫和胚胎的发育。益气健脾药能提高T细胞比值，具有强壮、镇静作用。谢谢！