静疗课件

LOGO静脉输液工具的选择LOGO前言据统计，73%-90%的住院病人需要静脉输液治疗，为了提高静脉输液治疗护理的质量，规范静脉输液操作技术，减少病人痛苦、并发症，静脉输液治疗护理正在走向专业化，并逐渐地发展成为一门学科。在护理众多的实践领域里，静脉输液治疗护理时应用最多的一项实践活动。LOGO内容静脉输液治疗新理念12合理选择穿刺部位3合理选择输液工具LOGO静脉输液治疗定义静脉输液治疗:是将各种药物包括血液注入血液循环的一种治疗手段。在以前只是危重疾病的一种额外治疗手段，在今天静脉治疗已成为医学护理中治疗与支持的重要手段。——它的发展经历了一个漫长的过程LOGO静脉输液护理护理学科不断细化，专业研究不断深入，逐渐向专科方向发展。静脉输液作为现代医学护理学中治疗与支持的重要手段，亦不断发展——INS（静脉输液学会）的建立、——IVTEAM、静疗护士的出现您评估了吗？当您的病人需要住院接受一周以上的静脉输液治疗时您是否会在该病人住院三天以内做出PICC的评估工作，并为患者向医生提出请求?77%的护士的答复是：他们没有常规的为住院病人做静脉的评估，也不做静脉材料的选择。为建立静脉通道多次穿刺LOGO静脉治疗理念的改变从被动治疗到主动治疗被动静脉治疗完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗LOGO需要重复穿刺由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会给药有可能被延误治疗可能中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成被动静脉治疗的结果LOGO主动静脉治疗•病人第一次静脉治疗前即完成主动评估•遵守静脉治疗护理评估流程•合理使用血管通道器材•静脉治疗能够连续进行LOGO二、静脉输液工具？美国：新的输液工具的技术标准已不再以功能为主,而是以人体的舒适、造成的损伤最少、最安全为目的LOGO如何选择合理的通道工具呢？LOGO静脉输液导管的材质INS推荐导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A）导管材质应为全程显影（A）一次性输液器主要材料：聚氯乙烯(pvc)PVC输液器对硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯的吸附分别达30.98%、16.52%、13.85%.而TPE（聚氨酯）输液器对这三种药物的吸附率分别为2.5%、0.06%、0.24%。据报道德国、奥地利等国家已从2007年1月起禁止使用PVC材质生产的一次性输液器。外周静脉导管–外周留置针（开放式/密闭式/安全型）–中长导管（中期）2.中心静脉导管–中心静脉导管（CVC）–外周中心静脉导管（PICC）–完全植入型输液港（Port）LOGO头皮针（钢针）优点缺点价格便宜活动受限操作简单，容易穿刺重复穿刺的痛苦许多临床工作者都会使用高渗漏率不能保留穿刺前与输液器连接LOGO头皮针（钢针）推荐意见：采血单剂量，小量一次使用建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人LOGO费用-价格低廉方便–减少痛苦，操作步骤已被广泛接受保护血管，材料柔软，不易发生外渗通常为护士操作，减轻工作负担优点：套管针LOGO成本较头皮针高不能超过72-96小时堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管长时间留置---静脉血栓缺点:套管针LOGO外周短期静脉器材-套管针推荐意见：•成人外周短导管保留时间72-96h，儿童如无并发症，可用至结束。•成人避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。•持续性刺激药物、发泡剂、场外营养、PH低于5或高于9的液体，及渗透压大于600mosm/l的液体不使用外周静脉输注。•当治疗持续可能超过6天时，应使用中长导管或PICC。LOGO中心静脉通道器材适应证:急救期、中期到长期的治疗持续型或间歇型治疗需输注高渗性液体、肠外营养需输注发泡性或刺激性药物任何PH5或9，渗透压600的液体需输注血制品LOGO中心静脉通道器材—CVC自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺导管末端最佳停留于上腔静脉急性期治疗–短期治疗药物需高度稀释或极高速度监测中心静脉压血滤或血超滤、血透外周静脉穿刺困难LOGO自肘前外周血管穿刺置入导管末端到达上腔静脉单腔或双腔，儿童至成人规格末端开口或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质与其他CVADs相比，并发症发生的危险降低中心静脉通道材料—PICCLOGOPICC导管局限性:须有可穿刺的静脉（超声导引除外）LOGOPICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)稳定状态静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术LOGO植入式输液港（port）适用间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10%葡萄糖糖溶液LOGO导管选择标准：INS标准：在满足治疗方案的前提下选择：管径最细长度最短创伤性最小的装置LOGO导管选择标准：护士应该根据：1治疗因素（治疗方案、药物的性质、留置时间）2患者因素（血管的完整性、患者的意愿）3器材因素（护理装置的现有资源）血液pH值为7.35-7.45pH7.0为酸性，4.1为强酸性；pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜pH4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变pH6.0-8.0内膜刺激小pH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性pH值LOGO31渗透压•血浆渗透压为280-295mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线•渗透压影响血管壁细胞水分子的移动•低渗溶液：280mOsm/L如0.45%氯化钠溶液•等渗溶液：280-295mOsm/L如0.9%氯化钠溶液5%GNS溶液•高渗溶液：295mOsm/L如10%葡萄糖LOGO32渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险450-600mOsm/L低度危险240-450mOsm/L研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎LOGO33常用化疗药药物的分类发泡剂：外渗后能够造成机体组织结构破坏、疼痛、组织坏死、感染以及剥脱的药物常见发泡剂：阿霉素，表阿霉素，柔红霉素，丝裂霉素，紫杉醇，长春花碱，长春新碱，钙制剂，显影剂，多巴胺，钾制剂，10、20、50％GS刺激剂：能够导致疼痛、紧缩感以及静脉炎的药物常见刺激剂：博来霉素，顺铂，多西紫杉醇，柔红霉素，脂质体，阿霉素脂质体，5-FU，环磷酰胺LOGO为什么使用中心静脉通道器材？多数VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成LOGO静脉输液工具的应用头皮钢针留置针中等长度导管外周中心静脉导管中心静脉导管输液港2-4小时72-96小时2-4周2-4周-1年2-4周1-5年病人情况的评估病程、身体状况病人活动状况输液史药物治疗史文化程度穿刺部位的评估：皮肤状况穿刺部位的选择：静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径穿刺难易度三如何合理选择穿刺部位LOGOPICC置管前的评估病情、化疗方案实验室检查：凝血功能、白细胞、发热高血压、高血脂、高血糖、血栓、乳癌术后病史，肾透析史、皮肤过敏史心电图、肺部肿块评估血管：血管超生监测血管内膜、血流速度、血管内径及距皮深度药物及乳胶过敏史手背静脉可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。（如果靠近可使用托手板）年龄较大的病人，由于皮肤松弛和疏松的皮下组织，不利于固定。建议使用规格：22-24GLOGO2.指端静脉在其它穿刺无法完成的情况下，可选用此部位静脉，仅用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药物。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。建议使用规格：24G血管的选择LOGO血管的选择3.前臂头静脉此部位为最佳输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药物。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺静脉易滚动。建议使用规格：18-24GLOGO血管的选择4.贵要静脉多用于静脉取血。多用于PICC由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难只用作静脉输液治疗的储备穿刺点。建议使用规格：18-24G肘正中静脉头静脉与贵要静脉的交通支。一般用于临时或短期输液。多用于取血。用于置入PICC手臂的移动易导致液体渗出，而在早期不易发现建议使用规格·：18-24GLOGOPICCPICC置入的穿刺部位选择：可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，其它可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢操作前评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等选择合适的输注途径和工具。2.评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的条件下选用最细、最短的留置针进行穿刺。3.一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用。4.外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。5.PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血流动力学监测（耐高压导管除外）。6.CVC导管可用于任何性质的药物输注、血流动力学监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。7.PORT可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。INS静脉治疗标准：LOGO选择“正确的”器材选用合适的器材进行长期治疗，将：•提高临床治疗效果-减少感染的机会-保护病人的外周血管-提高病人舒适度和满意度-缩短病人住院时间•节省费用-护理和处置费用-减轻工作量-病人的总治疗费用LOGO