xx县中医医院(xx科)医院感染管理手册

1xx县中医医院医院感染管理责任书xx科：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》的有关规定，特制定本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。1、临床科室医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，监控医师、监控护士组成，做到分工明确、责任落实，确实履行小组的职责。2、各科室应明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。3、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。4、医务人员应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，发现感染病例在12小时之内上报医院感染管理科，同时进行微生物检验，针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。如有迟报、漏报，将按有关规定处理。5、当科室发生3例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当立即向主管院长、分管院长、医院感染管理科等相关科室报告。6、科室发生5例以上的医院感染暴发事件或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告，不得超过2小时。7、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离。8、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。9、认真执行《医务人员手卫生管理制度》，配备必要的手卫生用品，做好手卫生工作。10、指导本科室工作人员包括清洁员做好职业防护的各项工作，严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好标准预防，提供必要的防护物品，防止发生职业暴露事件。11、严格执行本科室各项规章制度，按照《中江县中医医院医院感染管理手册》和《医院医疗废物管理制度》的有关规定，做好科室医院感染管理工作。12、有关指标：1、医院感染总发病率≤8%;医院感染漏报率≤10%；2、清洁手术切口甲级愈合率≥97%。无菌手术切口感染率≤0.5%23、医院感染现患率调查实查率≥96%，现患率＜5%（根据我院前三年现患率调查数据）。4、医务人员手卫生知识知晓率100%，重点科室手卫生操作正确率100%，全院医务人员洗手正确率≥95%。全院医务人员手卫生依从性≥50%5、可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%。6、职业安全防护和职业暴露处置知晓率100%。7、医院感染知识培训医务人员参加率达60%以上，新上岗，进修，实习，保洁等人员培训率达100%、考核合格率达90%。8、完成本年度监测、培训计划100％。以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《医院感染管理质量考核标准》有关规定进行处罚。科主任（签名）：护士长（签名）：xx县中医医院院感科年月日3临床科室医院感染管理小组成员及职责组长：副组长：感控医生：感控护士：医院感染管理小组职责1、科室医院感染管理小组由科主任或副主任、护士长及兼职感控医生、感控护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作。根据医院感染管理规章制度，结合本科室医院感染特点，制定感染管理制度及防控措施，并组织实施。2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及感染环节进行监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。4、对医院感染病例及法定传染病按要求登记、报告，发现有医院感染流行、暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。5、监督检查本科室抗菌药物使用，做到合理使用抗菌药物，提高标本送检率。6、组织参加院感科举办或科内医院感染防控相关知识的学习、培训及考核。7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8、做好护工、保洁人员、探视者的卫生学管理。9、积极参加医院组织召开的医院感染管理会议及院感质控小组会议。10、组织完成其他院感管理任务。4医院感染管理感控医生职责1、在院感科指导及科主任、护士长的带领下，负责本科医院感染管理的各项工作，并组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。控制医院感染的暴发和流行。5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。6、监督检查本科室医生合理使用抗菌药物，提高标本送检率。7、积极参加院感科组织召开的医院感染质控小组会议及培训。8、配合院感科做好现患率调查，每季度全院感染质控交叉检查。9、按照要求及时填写院感手册，对院感病例及多重耐药登记定期督查、医院感染管理感控护士职责1、在院感科指导及科主任、护士长的带领下，负责本病区护理方面的院感管理工作，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。53、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械。4、配合护士长监督检查病区环境物表清洁消毒情况、一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种消毒隔离登记记录。5、与监控医生共同负责本科室医院感染防控相关知识及预防保健知识的培训、宣传。6、积极参加院感科组织召开的医院感染质控小组会议及培训。7、配合院感科做好现患率调查，每季度全院感染质控交叉检查。医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程、手卫生规范。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任和医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定及时上报。4、积极参加院内及科内组织的医院感染防控相关知识培训5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防血源性职业暴露。6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。7、对住院病人及家属进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。62017年院感科医院感染管理工作计划根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《卫计委关于开展基层医疗构医院感染管理培训工作的通知》、《传染病防治法》、《四川省医院感染管理行动计划（2013-2015年）标准》等相关医院感染法律法规、标准、规范,结合我院实际，着力加强医院感染预防与控制工作，加大相关法规、标准及规范的贯彻执行力度，加强医院感染专业队伍建设，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，以此提高医疗质量、保障医疗安全。针对上年度存在问题，特制定2017年医院感染管理工作计划：一、加强医院感染管理三级质控体系，进一步健全院感管理制度、明确管理职责。以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全和巩固我院医院感染防控体系，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。1、根据国家相关法律法规、标准和规范，不断修订和完善医院感染管理制度、操作流程、应急预案、风险评估等。2017年将重新修订医院感染管理工作手册、医院感染控制质量检查标准、各种消毒登记及填报表；制定院感应知应会手册，让全院临床医务人员知晓，更利于院感防控工作落实实施。2、按照《医院感染管理办法》要求，强化利用三级管理组织，2017年根据我院临床科室增加及人员变动，将调整医院感染委员会成员，计划分两次对我院医院感染控制、医院感染全面监测、防控措施落实、重点部门修建、制度修订等情况做会议讨论，若出现重大院感暴发问题及时召集套路干预，3、本年度将重新调整临床医院感染小组成员，充分发挥临床感染管理小组作用，将感染控制在诊疗、护理操作的每一个环节中，保障医疗护理安全。二、进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医院感染管理防控各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、信息科、总务科等相关职能科室的多部门配合，相互协调，使医院感染管理工作规范化、科学化，建立联席会议机制，定期召开联席会议。1、每月按照《医院感染管理质量考核标准》、《临床科室医院感染管理小组自查记录》的要求，采取科室每月自查、院感科人员采取不定期每月到各科室督查、医院感染质控小组每季度交叉检查等方式，对医院的消毒隔离、手卫生、无菌技术、医疗废物管理、职业防护、污水处理、环境卫生、重点环节、重点人群等进行医院感染管理质控督查，院感科对检查中存在的问题及整改措施将以书面形式反馈给科室进行整改落实，并在院感手册上作好记录备查。72、院感科统一制定医院感染管理手册。年初发给临床科室，作为临床科室对医院感染控制管理较系统的工作要求和工作落实情况的记录，同时为医院感染控制管理提供改进的依据。各科室认真做好记录，临床科室每月自查、医院感染管理质控小组每季度对手册进行检查。3、着实做好医院环境物表清洁与消毒医院环境卫生是医院感染防控的基石，按照《医疗机构消毒技术规范》环境物表、清洁用品清洁消毒要求，本年度将加强医院保洁工的培训及督查，与保洁公司共同制定保洁流程，增添保洁设施设备，保障一床一巾一清洁一消毒，特殊感染和接触隔离（多重耐药）患者清洁用品专用。保持医院环境及病床单元清洁。减少交叉感染，杜绝医院感染暴发。4、积极参与抗菌药物的合理应用管理与医务科、药剂科、检验室、抗菌药物合理使用管理小组成员等联合对临床抗菌药物的分级使用、围手术期抗菌药物预防性使用等方面进行调查、干预，并邀请本院临床药师不定期对临床医生进行《抗菌药物合理使用》、《多重耐药菌定植/诊断及防控措施》的培训，加强规范临床抗菌药物的合理应用。三、全面开展医院感染各项监测采用回顾性与前瞻性相结合的方式进行全院综合性监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。1、继续加强临床医生对医院感染病例诊断知识的掌握与培训（1）临床科室感控人员每周定时对科室对重点人群进行关注，查阅病历，督促病原微生物送检，和临床医生沟通、核实医院感染诊断，必要时组织科室人员参与讨论，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，提出相应的预防控制措施。防止医院感染暴发，减少医疗纠纷。（2）每季度对全院的医院感染病例迟报、漏报及医院感染部位分布进行统计汇总，并反馈临床科室，对感染率高的科室和部位提出相应的干预措施，对医院感染病例漏报、迟报的主管医生及科室采取晨交班通报，再次培训医院感染诊断，并与当月绩效