经皮肾镜碎石取石术围手术期护理

经皮肾镜取石术（PCNL）的围手术期护理学习目标掌握泌尿系结石的相关知识掌握PCNL的适应症及禁忌症掌握PCNL的围手术期护理及并发症预防泌尿系结石尿石症是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石，膀胱和尿道结石称为下尿路结石。病因流行病学因素:年龄,性别,职业,饮食成分和结构,水分摄入量,气候,代谢和遗传等因素.尿液因素:①形成结石物质排出过多②尿pH改变③尿中抑制晶体形成物质足④尿量少和尿液浓缩泌尿系局部因素:①尿液淤滞②尿路感染全身因素:①新陈代谢异常②饮食结构病理临床表现疼痛:肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛,输尿管结石可引起肾绞痛.临床表现肾绞痛特点：性质：突发、阵发性刀割样绞痛部位：腰部或上腹放射：沿输尿管向下腹、外阴、大腿内放射伴随症状：恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗临床表现血尿:通常都有肉眼或镜下血尿，后者多为常见.临床表现恶心呕吐:输尿管结石引起尿路完全性梗阻时,使管腔内压力增高,局部扩张痉挛和缺血.膀胱刺激症:结石伴感染时可有尿急,尿频,尿痛症状.并发症表现:双侧上尿路结石可引起双侧尿路完全性梗阻,可导致无尿,出现尿毒症现象.如有肾积脓时,可有畏寒,发热等全身症状.诊断检查病史和体检:与活动有关的疼痛和血尿有助于此病的诊断.实验室检查:尿常规检查:可有镜下血尿,伴感染时可有脓尿.影像学检查:①泌尿系X线平片,95％以上的结石能在侧位平片中发现.②排泄性尿路造影.③B超检查。④CT能显示平片不能显示的结石.⑤输尿管肾镜检查.KUBKUBCT输尿管镜治疗非手术治疗体外冲击波碎石（ESWL）:结石2.5cm光滑,无梗阻的上尿路结石微创手术经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）输尿管镜取石或碎石术开放手术PCNL定义经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy,PCNL是通过经皮肤至肾盏通道对肾盂、肾盏和输尿管上段结石进行治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。PCNL手术指征大于2cm的肾结石，特别是鹿角形结石多发性肾结石ESWL治疗失败的肾结石开放手术后残留或复发的肾结石输尿管上段或连接部狭窄。取肾盂、输尿管上段的异物PCNL禁忌症1.绝对禁忌症是不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2—4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。2.严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3.重度糖尿病和高血压者未纠正的。4.结石合并同侧肾肿瘤。5.急性感染或有肾结核者不宜行PCNL。6.严重慢性肝、肾功能不全者应注意出血倾向。7.未控制好的尿路感染。8.身体体型不能建立安全的肾。经皮肾镜碎石经皮肾镜器械穿刺示意图PCNL一、采用B超或X线定位，穿刺点选择在腋后线与12肋交界下2cm，穿刺达肾盏,穿刺成功,拔出针芯见尿液或造影剂流出,置入安全导丝,依次扩张至18F,留置18F外鞘，自穿刺通道放入输尿管镜，找到结石，通过监视系统直视下观察结石大小，形状，位置，击碎结石，将结石取出。术毕经肾造瘘口置入双“J”管并留置肾造瘘管。二、碎石器械：超声、激光、气压弹道等手术方法术前护理心理护理术前准备体位训练咳嗽、咳痰训练患者因对腔内手术了解甚少，术前常有焦虑心理，担心碎石及麻醉效果，应根据患者的文化程度用通俗的语言讲解腔内手术的目的、操作方法及麻醉方式，并告知术前、术后的注意事项，介绍手术成功病例，消除顾虑，使其以良好的心态接受手术。术前护理-心理护理术前护理—术前准备术前对患者进行全面检查，包括血液、尿常规检查，血生化，胸部正位片，心电图，B超，KUB，IVU,术前确定结石部位、大小及双肾功能.腰腹部及会阴部皮肤准备，以利于变更及选择手术方式。术前8h禁饮食，术晨摄尿路平片，确定结石部位及有无自行排出。术前护理---体位训练患者在手术过程中要分别采取截石位和45°斜仰卧位，术前护士应知道患者联系这两种卧位。术前护理---咳嗽咳痰的训练术前应观察患者有无咳嗽、咳痰，指导患者深呼吸和有效咳嗽，预防术后肺炎和肺不张的发生，告诉患者术中配合的重要性。术后护理一般护理管道的护理切口护理并发症的护理术后护理-一般护理体位和神智观察。去枕平卧6小时，予吸氧。6h后每2h翻身及按摩受压皮肤1次，以防止褥疮。生命体征的监测抗感染，营养支持，维持水电解质平衡术后护理-管道护理①导尿管的护理②双J管的护理：在输尿管内放置双J管，其目的是起支撑输尿管及内引流的作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、积血的引流。③肾造瘘管的护理留置尿管的护理妥善固定尿管，高度不不可超过耻骨联合水平，防止发生逆行感染持续开放尿管减轻膀胱内压力，减少膀胱尿液反流至肾盂的机会留置尿管的护理鼓励患者多饮水，每日2000ml以上保持会阴部清洁，会阴抹洗Bid，更换引流袋无菌操作避免返流。术后常规使用抗生素肾造瘘管（fistula）的护理固定各引流管，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面观察记录嘱患者术后卧床休息，至引流液颜色转清后再逐渐开始活动告知患者家属，翻身，活动时勿牵拉造瘘管，以防瘘管脱出。勿折叠挤压造瘘管，保持引流管通畅肾造瘘管（fistula）的护理肾造瘘管冲洗。引流不畅，及时检查有无折叠等，由上到下挤捏管道无效时，可在无菌操作下适当压力（低压）（1～2kPa）、适量生理盐水（5～10ml）冲洗，不可用力过度，以免造成肾脏损伤肾造瘘管拔除。肾造瘘管一般留置3～5天，待尿液逐渐转清、患者体温恢复正常后，可试着夹闭造瘘管观察24～48h，如无不适则可拔除肾造瘘管双J管两端卷曲，形似猪尾，俗称“猪尾巴管”，型号F5～F8，材料为硅胶，置入体内不致敏，不易发生尿碱附着，两端分别固定于肾盂和膀胱内，易于放置和取出，损伤轻，创伤小，起到内支架和内引流的作用。双J管护理活动指导定时排空膀胱、避免憋尿避免长期卧床，适量运动置管期间避免性生活避免剧烈活动、重体力活动避免四肢腰部同时伸展避免突然下蹲、起立等动作2011/3/240星期二观察造瘘口渗血、渗液,有无腹痛、腰酸等情况并保持局部干燥,注意渗血性质、色泽、新鲜度,以助判断有无新的出血。术后护理-伤口护理合肥市第一人民医院泌尿外科1.发热与感染术后发热的原因除可能因尿路已存在的感染外,可能与输尿管逆行插管、冲洗及受伤时间长,肾盏内压力高有关注意体温变化,必要时给予物理与药物降温措施。术后护理-并发症的观察与护理合肥市第一人民医院泌尿外科2.漏尿其表现为造瘘后周围漏尿,局部敷料潮湿,多由血块或碎石堵塞造瘘管所致,可用向远端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管等方法防治,并注意保持管道通畅。合肥市第一人民医院泌尿外科术后护理-并发症的观察与护理3.周围脏器损伤穿刺位于11肋间以上时易伤及胸膜,术后严密观察呼吸情况,出现胸痛、呼吸困难及时汇报医生。合肥市第一人民医院泌尿外科术后护理-并发症的观察与护理4.术后出血术后观察留置导尿管、肾造瘘管尿液的颜色与量,当出现血尿,肾造瘘管内流血或肾造瘘管周围渗血时必须立即报告医生处理。合肥市第一人民医院泌尿外科术后护理-并发症的观察与护理健康指导多饮水适当运动合理安排饮食使用药物预防养成良好的排尿习惯定期回院复查食物成分对结石的影响高动物性蛋白质：增加尿中钙、尿酸、尿草酸的排泄，同时降低尿中枸橼酸与PH值，增加了尿酸结石和草酸钙结石形成的危险性。脂肪：增加钙及尿草酸的排泄，增加草酸钙结石形成的危险性。精制糖：降低肾小管钙的再吸收，增加尿钙的排泄。流行病学调查结石患者精制糖的摄入量明显高于正常人。高嘌呤食物：尿酸是其最终代谢产物。在动物内脏含量较高(肝、肾、肚、肺)，扁豆也较高。高草酸食物：食物草酸是影响尿草酸量的主要因素之一，有研究表明草酸浓度对草酸钙晶体生成相对效应较钙大15倍，稍有波动就会产生显著的影响，因此草酸在草酸钙结石形成中的重要性。广泛存在于菠菜、大黄、可可、茶以及其他深绿叶蔬菜和植物中。维生素：Vc：40%的尿草酸来源于Vc在体内的代谢。VD：促进钙的代谢。VA：中毒剂量可致高尿钙、肾髓质钙沉着和肾结石。VB6：缺乏时可造成草酸合成增加，草酸钙结石形成危险性增加。水：结石患者尿量少于1400ml复发危险性增大，通常活动时成人日摄入量3000ml能使尿液维持在一个理想的水平。合理选择液体种类，限制咖啡、茶等，合理分配饮水时间，尿草酸钙过饱和度在深夜和清晨达最高点，且尿抑制活性也最低，结石形成的危险性最大。酒：大量饮酒可提高血乳酸盐浓度，引起高尿酸血症，继发性增加尿酸排泄。2.每日饮水量在3000-4000毫升以上，维持每日尿量在2000毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达500-1000毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水500毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300-500毫升，余下水分别于餐间饮服。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度。3.碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排石情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于7天）。4.如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及时来诊。规律生活，减少夜食药物预防定期复诊