枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享

枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享莆田市第一医院重症医学科郑建清12病例介绍CRRT常见的抗凝方式目录23枸橼酸钠抗凝原理及操作流程CRRT抗凝目的及原则朱XX，男，44岁，以“突发人事不省约2小时”为主诉于07.12入院。急诊CT：脑干出血、脑室系统出血或者积血入院诊断：脑干出血并破入脑室入院后予保守治疗，期间出现癫痫发作，监测肾功能进行性增高，伴少尿，于07.17转交我科。病例一：07.17辅助检查考虑合并横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝功能障碍，拟行CRRT治疗。07.17辅助检查郑XX、83岁，以“突发中下腹剧痛6小时余。”为主诉入院。腹部CT示：乙状结肠肠壁略增厚，周围囊袋状混杂密度影，腹盆腔内积气、积液，考虑穿孔可能，入院诊断：1.腹痛待查：急性肠穿孔？2.急性腹膜炎入院后急诊行剖腹探查术，术中见乙状结肠坏死穿孔，予乙状结肠部分切除+乙状结肠造瘘术，术后积极补液后血压仍低（需血管活性药物维持），伴尿少，转交我科。病例二：CRRT抗凝目的及原则辅助检查辅助检查考虑合并脓毒性休克，拟行CRRT治疗。辅助检查KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-2367抗凝是CRRT治疗顺利进行的基本条件滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成的主要原因！CRRT抗凝的目的和原则目的：•减少膜接触反应•维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性•使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则•抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小•药物监测简便易行、副作用小•使用过量有相应的拮抗药肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他12病例介绍CRRT常见的抗凝方式目录23枸橼酸钠抗凝原理及操作流程1优点缺点价格低廉代谢较快监测方便可被鱼精蛋白中和肝素诱导的血小板减少（HIT）出血发生率高药代动力学多变1.肝素优点缺点出血风险低滤器寿命短血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证凝血几乎是必然要发生的事情！无肝素抗凝实际上是临床无奈的选择2.无肝素优点缺点出血风险低增加生物相容性滤器寿命长协同抗炎抗氧化？操作相对复杂存在酸碱代谢紊乱的风险临床方案不统一3.枸橼酸局部抗凝KDIGO关于抗凝的推荐意见5.3.2对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子肝素5.3.2.2对于CRRT抗凝，如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸橼酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）5.3.2.3对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子肝素5.3.3对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间使用以下抗凝措施：5.3.3.1如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.2.2对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化KidneyInternational2012国内外指南推荐CRRT枸橼酸钠抗凝挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所孙雪峰陈香美StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom枸橼酸局部抗凝病例1特点：近期脑血管意外病例2特点：近期大手术后出血高危风险12病例介绍CRRT常见的抗凝方式目录213枸橼酸钠抗凝原理及操作流程1离子钙是内外源凝血途径的重要因子内源性凝血外源性凝血肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-枸橼酸钠+Ca2+三羧酸循环枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分枸橼酸局部抗凝流程（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸螯合作用使体外循环中的游离钙浓度下降，血液不凝（静脉端）在血液回输端补充钙离子使回到体内血的凝血功能恢复正常枸橼酸局部抗凝的操作流程•CRRT机常规预冲:肝素盐水/纯盐水•根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVHCVVHDCVVHDF•透析液、置换液中不含有钙枸橼酸局部抗凝step1—管路连接使用PBP管路血泵前泵PBP1.PBP平时理解为前稀释2.可以将成品枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统，不需要额外计算枸橼酸液体量。PrismaflexCRRT独特的设计PBP管路枸橼酸抗凝枸橼酸局部抗凝—管路连接使用PBP管路直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统PrismaflexCRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝枸橼酸局部抗凝—管路连接使用PBP管路通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（约3.1mmol/L左右）CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入速度PBP本身就是一种小量前稀释，算入CRRT计量系统，不需要额外考虑增加脱水量如果调整血流速，PBP枸橼酸会自动调整，满足设定浓度step2.置换液配方中NaHCO3剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血流速度通常为150-200ml/min枸橼酸钠泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)葡萄糖酸钙泵速(ml/hr)=7.7%x血流速(ml/min)Step3.泵速初始设定枸橼酸局部抗凝方案—举例说明CRRT血流速度为150ml/min枸橼酸初始速度=150×1.3=195ml/h10%葡萄糖酸钙速度=150×7.7%=11ml/h数值仅做初始速度设定参考枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整滤器后补钙前(管路采血点)患者外周血(动静脉血皆可)A点B点监测安全性—体内监测抗凝效果—体外游离钙1.00–1.20mmol/L游离钙0.20–0.40mmol/LStep4.血气分析-监测游离钙水平血气分析的监测频率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h上机半小时测一次体外钙离子，以判断抗凝效果！第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！通常Q4-6h的监测频率较为合理！体外钙离子水平枸橼酸钠速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr体内钙离子水平10%Ca-GS速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hrStep5.速度调整——根据血气分析情况若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内）必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速抗凝监测1.枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒代谢性碱中毒如何处理？1降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。2降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果2452.枸橼酸抗凝的并发症：枸橼酸中毒/蓄积枸橼酸蓄积的处理办法1同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度2增加枸橼酸钠的清除率（增加超滤率）3减少或终止枸橼酸钠输注（但因此影响抗凝）4静脉输注钙剂纠正低钙血症5输注碳酸氢盐纠正酸中毒适用于有高出血风险患者较好保证滤器和管路寿命肝功能障碍和/或组织低灌注并不是枸橼酸钠抗凝的绝对禁忌症伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能较好地耐受枸橼酸钠局部抗凝病例总结：讨论：能否应用枸橼酸局部抗凝？•肝功能衰竭•伴有乳酸酸中毒的休克