CRRT治疗中电解质的调整2018-11

凌涛2018年11月10日目录contents1CRRT与电解质紊乱的关系2CRRT治疗中电解质的调整治疗电解质紊乱：高钠、低钠、高钾、高钙、高镁CRRT与电解质紊乱电解质清除能力越高CRRT的治疗模式、剂量与电解质清除治疗电解质紊乱越有效导致电解质紊乱风险越高CVVH标准剂量HDCVVH高容量CVVHDF高容量CRRT导致的电解质紊乱低钾：发生率4%~24%CRRT开始时往往合并高钾，使用不含钾置换液未及时调整电解质监测不及时配置操作失误导致少加或忘记加钾CRRT导致的电解质紊乱以低钾、低磷最常见低磷：置换液不含磷，CRRT中低磷发生率17.6%~65.1%血磷正常值0.97-1.61mmol/L，低于0.32mmol/L时可出现明显临床症状。低磷对机体的影响：氧离曲线左移、心肌收缩力减退、急性呼衰、免疫功能减退、神经及肌肉细胞功能障碍等。静脉补充磷酸盐、含磷置换液CRRT导致的电解质紊乱磷制剂的补充：时机：一般CRRT开始第二天开始补充或血磷低于0.4mmol/L常用药物：甘油磷酸钠（格利福斯）剂量：30-40ml/d，5%葡萄糖稀释缓慢匀速滴注1ml甘油磷酸钠含磷1mmol。CRRT治疗电解质紊乱可以快速纠正的电解质紊乱：KMgCa需要缓慢纠正的电解质紊乱：低钠/高钠低K、Mg、Ca血症：按临床具体情况补充置换液的配置按照正常生理值配置高K、Mg、Ca血症：减少置换液中的浓度严重时可以不加K、Mg、Ca，但需更严密监测电解质CRRT治疗电解质紊乱目录contents1CRRT与电解质紊乱的关系2CRRT治疗中电解质的调整置换液：CRRT时需额外补充的与血浆、细胞外液中电解质浓度相似的液体。成品置换液或自行配置的置换液为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节。常用置换液配方南京军区总院的配方：A液：0.9%NaCl3000ml5%GS170ml注射用水820ml10%CaCl6.4ml25%MgSO43.2mlB液：5%NaCO3250ml成分血清浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)Na+135-145143.7K+3.5-5.5Cl-95-105110.8Ca2+1.1-1.341.02Mg2+0.8-1.20.76葡萄糖4-610.1HCO3-24-2735渗透压280-320301置换液溶质浓度计算浓度单位：mmol/L(毫摩尔/升)1摩尔任何物质的质量都是以克为单位，数值上等于该种原子的相对原子质量或相对分子质量例：NaCL分子量58.5，1molNaCL=58.5g1mmolNaCL=0.0585g溶质浓度计算公式：（溶质mg/分子量）/L=mmol/L；1gNaCL=1*1000/58.5=17.1mmol•NaCl58.44•KCl74.55•NaHCO384.01•氯化钙注射液CaCl2•2H2O147.02•葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4•H2O448.4•硫酸镁注射液MgSO4•7H2O246.48•葡萄糖注射液C6H12O6•H2O198.17置换液中常用溶质分子量（1）CRRT治疗中钾离子的调整钾是置换液中调整最频繁的电解质。以维持血钾在3.5~4.5mmol/L为目标通常给予2~3mmol/L,之后根据监测调整。纠正低钾血症时置换液钾浓度不高于5.5mmol/L钾加入方式在A液中加入在滤器前泵入10%KCL1ml含KCL0.1gKCl分子量:74.510%KCL1ml含K离子的摩尔数：0.1(g)×1000/74.5=1.34mmol置换液4L/袋，每加入10%KCl1ml钾离子浓度增加：1.34/4=0.33mmol/L置换液3L/袋，每加入10%KCl1ml钾离子浓度增加：1.34/3=0.45mmol/L4L置换液配方中10%KCL加入量（ml）置换液终浓度(mmol/L)10.3282.52103.15123.78（1）CRRT治疗中钾离子的调整CRRT治疗严重高钾血症指针：常规措施疗效不佳、高钾血症较严重或因明显的组织分解引起大量钾离子从受损细胞中释放预计血清钾水平会迅速升高时，则需要进行血液净化治疗。治疗模式：HD是首选方案。透析后钾反弹较大的患者可能需要每日透析或者行CVVH。血液净化急诊临床应用专家共识中华急诊医学杂志２０１７年１月第２６卷第１期CRRT治疗严重高钾血症增加钾清除效率的方法：降低置换液中钾或无钾配方。（1-2小时测血钾一次）增加CRRT治疗剂量治疗模式选择CVVHD增加血流量（2）CRRT治疗中钙、镁离子的调整根据监测的电解质结果调整，一般变化不大。CRRT治疗重度高钙血症CRRT治疗适应症：对于血清钙浓度介于4.5~5mmol/L并有神经系统症状的重度高钙血症患者，除药物治疗外，应考虑使用无钙透析液进行血液透析。血液净化急诊临床应用专家共识中华急诊医学杂志２０１７年１月第２６卷第１期绝大多数钠异常无需CRRT治疗，可以内科治疗。钠离子紊乱的纠正要缓慢。高钠：加入10%NaCl提高置换液钠浓度,以免血钠下降过快。低钠：加入注射用水降低置换液钠浓度,以免血钠升高过快。（3）CRRT治疗中钠离子的调整1）、重度低钠血症的CRRT治疗CRRT治疗方案：CVVH模式，置换液速率2L/h，血流量200mL/min。开始置换液钠离子浓度高于患者血清钠离子5~10mmol/L，第一个24h内血钠上升速度不超过12mmol/L此后每24h不超过8mmol/LCRRT治疗重度低钠的适应症：严重低钠血症合并AKI、慢性肾衰竭、肾病综合征、心力衰竭、严重创伤、烧伤、脓毒症和MODS、中毒等。血液净化急诊临床应用专家共识中华急诊医学杂志２０１７年１月第２６卷第１期使用注射用水降低置换液钠浓度配方：A液：0.9%NaCl3000ml5%GS170ml注射用水820ml10%CaCl6.4ml25%MgSO43.2mlB液：5%NaCO3250ml4L置换液配方中注射用水增加量（ml）置换液Na离子浓度(mmol/L)100140.1200136.5300132.9400129.2500125.6700118.4增加注射用水同时等量减少生理盐水CRRT治疗重度高钠的适应症：传统治疗24h血钠无变化或升高；高容量或等容量性高钠血症合并少尿，或心功能不全，或肺水肿，或药物难以纠正的高钾血症及代谢性酸中毒；高钠血症并发神经系统症状（排除其他原因），药物治疗后无明显改善；终末期肾病合并高钠血症2）、重度高钠血症的CRRT治疗血液净化急诊临床应用专家共识中华急诊医学杂志２０１７年１月第２６卷第１期治疗重度高钠血症的CRRT方案：建议采用CVVH，血流速度200mL/min，置换量2L/h，起始置换液浓度比血清钠浓度低8~10mmol/L。血钠下降速度每小时控制在0.3-0.5mmol/L，24h的下降速度控制在10-12mmol/L左右，CRRT治疗的停止指征为血钠浓度≤150mmol/L。使用10%NaCl提升置换液钠浓度10%NaCl1ml含NaCl0.1gNaCl分子量:58.510%NaCl1ml含Na离子的摩尔数：0.1(g)×1000/58.5=1.71mmol置换液4L/袋，每加入10%NaCl1mlNa离子浓度增加：1.71/4=0.43mmol/L4L置换液配方中10%NaCL加入量（ml）置换液Na离子浓度(mmol/L)1144.11014820152.330156.640160.950165.210%NaCl可以加在A液中，也可在滤器前泵入CRRT治疗严重钠异常的优点：血钠上升或下降速度可通过置换液Na+浓度调整；调节超滤量，精确控制容量平衡；能清除其他溶质、炎症介质、细胞因子等。小结注意CRRT导致的电解质紊乱应用CRRT纠正电解质紊乱时要制定个体化治疗方案置换液电解质浓度计算必须精准、无误治疗过程中必须严密监测电解质感谢聆听