体格检查

体格检查潍坊医学院附属益都中心医院张银华常用诊断器械体格检查基本检查方法视诊(inspection)触诊(palpation)叩诊(percussion)听诊(auscultation)有时还有利用嗅诊(smelling)一、视诊用视觉来观察患者全身和局部的表现。（一）全身视诊一般状态和全身性的体征包括：发育、营养、体型和体质、意识、面容与表情呼吸、体位、姿势和步态等。（二）局部视诊各系统器官的局部改变（内容详见相关章节）。二、触诊♦通过手指触觉来诊断疾病。♦手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感按检查的部位和目的不同，可分为：（一）浅部触诊法以手指掌面用滑动的方式进行体表浅在部位病变的检查，如皮下淋巴结、结节、肿块、浅表动脉、静脉、神经、关节、软组织、阴囊和精索等的检查。腹部的浅部触诊用于检查腹肌紧张度、腹部压痛等。（二）深部触诊法主要用于腹部检查。1．深部滑行触诊法：主要用于腹腔深部病变和胃肠病变的检查。2．双手触诊法3．深压触诊法：探测腹腔深在病变的部位或确定腹部压痛点。4．冲击触诊法（浮沉触诊法）：仅用于大量腹腔积液患者的肝脾触诊。三、叩诊是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，被检查者的触觉和听觉所接收，来判断检查部位有无异常。1．间接叩诊法方法及注意点2．直接叩诊法胸、腹部病变范围较广泛部位的叩诊。叩诊音叩击的震动波传导至其下的脏器或组织，因脏器或组织的致密度、弹性、含气量、以及与体表距离的不同，产生不同频率与振幅的反响音，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音。四、听诊（一）广义的听诊语音、咳嗽、呼吸、肠鸣音、关节活动音、骨摩擦音、呻吟、呼叫、啼哭等。四、听诊（二）脏器的听诊主要用听诊器进行，听诊体内脏器产生的音响。■心血管听诊——心音、心杂音、心包摩擦音、血管杂音等；■肺部听诊——呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等；■腹部听诊——肠鸣音、振水音、腹部血管杂音等。（详见各系统体格检查）膜型胸件—适宜听高调杂音紧触体表钟型胸件—适宜听低调杂音轻触体表五、嗅诊以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病关系的方法。一般检查一般检查内容主要包括：体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，为体格检查时必须检查的项目之一包括：体温、呼吸、脉搏、血压。皮肤检查时应重点检查颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点及紫癜、水肿及有无疤痕等颜色皮肤的颜色除与种族有关外，还与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。常见皮肤颜色有如下改变皮肤颜色苍白贫血者手掌皮肤颜色发绀皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致发绀常见的部位为舌、唇、耳廓、面颊、肢端指端紫绀皮肤颜色黄染主要见于黄疸，早期多见于巩膜及软腭粘膜，较明显时才见于皮肤。见于胆道阻塞，肝细胞损害或溶血性疾病皮肤皮疹斑疹皮肤局限性或弥漫性皮色改变，一般不隆起亦不凹陷即为斑疹玫瑰疹是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2～3mm，是病灶周围的血管扩张所形成，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部，这是一种对伤寒或副伤寒具有诊断意义的特征性皮疹皮肤皮疹丘疹有颜色改变而隆起皮面的疹即为丘疹。丘疹是由于表皮或真皮浅层局限性的炎细胞浸润或代谢产物沉积所致。常见于药物疹、麻疹、猩红热、寻常疣、体癣、急慢性湿疹等皮肤皮疹斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热、药物疹荨麻疹为稍隆起皮肤苍白或红色的局限性水肿，是速发的皮肤变态反应所致，常见于各种异性蛋白性食物或药物过敏皮肤蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣皮肤肝掌慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，加压后裉色，称为肝掌。一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与体内雌激素水平升高有关皮肤水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。淋巴结淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.2~0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。表浅淋巴结分布-头颈部（1）触诊耳前淋巴结（2）触诊耳后淋巴结（3）触诊枕后淋巴结（4）触诊颌下淋巴结（5）触诊颏下淋巴结（6）触诊颈前淋巴结浅组（7）触诊颈后淋巴结（8）触诊锁骨上淋巴结表浅淋巴结分布-上肢（1）腋窝淋巴结1）外侧淋巴结群2）胸肌淋巴结群3）肩胛下淋巴结群4）中央淋巴结群5）腋尖淋巴结群（2）滑车上淋巴结群表浅淋巴结分布-下肢（1）腹股沟淋巴结群1）上群2）下群（2）腘窝淋巴结群检查方法1*检查淋巴结的方法是视诊和触诊。*检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。*发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。检查顺序*全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。*头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。*上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。*下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。淋巴结肿大病因及表现1、局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。浅表淋巴结头部头发和头皮头颅眼（眼眉、眼睑、泪囊、结膜、眼球：眼征和运动、巩膜、角膜、虹膜、瞳孔）耳鼻口唇口腔黏膜牙及牙龈扁桃体咽和腭舌颈部外形与分区颈部的姿势与运动皮肤与包块颈部血管甲状腺检查法甲状腺疾病的临床特点气管胸部检查一、胸部的体表标志与分区(一)骨骼标志1.胸骨2.胸骨角3.肋骨与肋间隙4.肩胛骨5.脊柱棘突6.腹上角(二)自然陷窝和解剖区域1.胸骨上窝2.锁骨上窝3.锁骨下窝4.腋窝5.肩胛上区6.肩胛下区7.肩胛间区(三)垂直标志1.前正中线：2.锁骨中线：3.腋前线：4.腋后线：5.腋中线：6.肩胛下角线：7.后正中线(一)胸壁1.静脉正常胸壁无明显可见静脉2.皮下气肿①用手按压②用听诊器3.胸部压痛①肋间②肋软骨③胸壁④胸骨⑤肌肉(二)胸廓1.桶状胸2.扁平胸3.佝偻病胸：(1)鸡胸(2)佝偻病串珠(3)肋膈沟(4)漏斗胸4.胸廓—侧或局部变形5.脊柱疾病引起的胸廓畸形(三)乳房1.检查方法：(1)视诊：(2)触诊：2.临床意义：孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，可见浅表静脉扩张。男性乳房增生：乳房不对称：乳房红肿热痛：乳腺癌：乳腺包块：肺部检查1.体位2.检查顺序前胸→侧胸→背部视诊→触诊→叩诊→听诊一、视诊(Inspection）视诊的内容：呼吸运动呼吸频率呼吸节律一、视诊(Inspection)（一）呼吸运动呼吸类型腹式呼吸胸式呼吸临床意义一、视诊(Inspection)（一）呼吸运动呼吸困难（dyspnea）：吸气性呼吸困难：常见于上呼吸道部分梗阻的病人，可见“三凹征”；呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘，肺气肿等下呼吸道病变导致的气道痉挛或肺泡弹性减退。一、视诊(Inspection)（二）呼吸频率1、正常呼吸频率R16~18次/分R/P：1：42、呼吸过速R20次/分3、呼吸过缓R12次/分一、视诊(Inspection)（二）呼吸频率4、呼吸深度改变呼吸浅快呼吸深快酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)一、视诊(Inspection)（三）呼吸节律正常情况病理情况1、潮式呼吸(CheyneStokes呼吸)2、间停呼吸(Biots呼吸）产生机制临床意义二、触诊(Palpation)（一）胸廓扩张度(thoracicexpansion)1、定义2、检查方法二、触诊(Palpation)（一）胸廓扩张度(thoracicexpansion）3、临床意义一侧胸廓扩张度受限双侧胸廓扩张度受限（二）语音震颤（vocalfremitus产生机理（二）语音震颤检查方法二、触诊(Palpation)（二）语音震颤(vocalfremitus)3、影响因素和正常变异强弱取决于气管、支气管是否通畅、胸壁的传导等因素。正常时受发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁距离等影响。4、临床意义二、触诊(Palpation)语音震颤减弱或消失a.支气管阻塞：如阻塞性肺不张b.肺泡内含气过多：肺气肿c.大量胸腔积液或气胸d.胸膜高度增厚.粘连e.胸壁皮下气肿语音震颤减弱或消失肺不张语音震颤减弱或消失肺气肿语音震颤减弱或消失大量胸腔积液语音震颤减弱或消失胸膜高度增厚.粘连二、触诊(Palpation)语音震颤增强a.肺泡内炎症浸润致肺组织实变:如大叶性肺炎实变期b.肺内巨大空腔且靠近胸壁：如肺结核空洞、肺脓肿语音震颤增强大叶性肺炎实变期语音震颤增强肺结核空洞二、触诊(Palpation)（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感产生机制（三）胸膜摩擦感检查方法二、触诊(Palpation)（三）胸膜摩擦感临床意义三、叩诊(Percussion)（一）叩诊的方法间接叩诊法直接叩诊法三、叩诊(Percussion)（二）影响叩诊音的因素1.胸壁组织增厚2.胸壁骨骼支架增大3.胸腔内积液4.肺泡内含气量.肺泡的张力.弹性的改变三、叩诊(Percussion)（三）叩诊音的种类1.清音(resonance)2.过清音(hyperresonance)3.鼓音(tympany)4.浊音(dullness)5.实音(flatness)三、叩诊(Percussion)（四）正常叩诊音1、正常胸部叩诊音清音音响强弱和高低受肺的含气量、胸壁厚薄及邻近器官的影响。三、叩诊(Percussion)（四）正常叩诊音2、肺界的叩诊肺上界肺前界肺下界（三）叩诊(Percussion)肺下界正常人平静呼吸时肺下界锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛下角线第10肋间正常变异三、叩诊(Percussion)肺下界临床意义肺下界下移肺下界上升三、叩诊(Percussion)3、肺下界的移动范围(呼吸时膈肌的移动范围）正常人肺下界的移动范围6~8cm叩诊方法三、叩诊(Percussion)肺下界的移动范围减少的临床意义(1)肺组织弹性减弱如肺气肿(2)肺组织萎陷如肺不张肺纤维化(3)肺组织炎症和水肿肺气肿医学影像学专业Ｘ线表现：慢性弥漫性肺气肿肺不张医学影像学专业肺炎医学影像学专业三、叩诊(Percussion)肺下界及其移动范围不能叩出见于：大量胸腔积液、积气，广泛胸膜肥厚粘连胸腔积液医学影像学专业液气胸医学影像学专业（2）液气胸胸膜肥厚粘连医学影像学专业3、胸膜肥厚、粘连、钙化三、叩诊(Percussion)（五）胸部异常叩诊音定义类型：取决于病变的性质、范围、病变部位的深浅三、叩诊(Percussion)（五）胸部异常叩诊音1.胸部异常浊音或者实音(1)肺内大面积含气减少的病变肺炎.肺结核.肺不张.肺梗塞.肺水肿(2)肺内不含气的病变肺肿瘤.肺脓肿尚未液化.肺包囊虫病(3)胸膜腔病变阻碍叩诊音的传导胸腔积液.胸膜增厚肺炎医学影像学专业肺癌医学影像学专业胸腔积液医学影像学专业（2）局限性胸腔积液包裹性积液叶间积液三、叩诊(Percussion)2.胸部异常过清音肺气肿：由于肺含气增多而肺张力减弱肺气肿医学影像学专业Ｘ线表现：慢性弥漫性肺气肿三、叩诊(Percussion)3.胸部异常鼓音(1)肺内大的空腔性病变如肺结核空洞.肺