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布鲁氏菌病诊疗指南病例简介•张明雄男性、44岁。湖北秭归人,羊农。“间断发热一月余”入院。患者于7月底自觉受凉后出现发热,最高体温达39℃,发热前有寒战,伴有全身乏力,夜间多汗,无明显咳嗽、咳痰,无咽痛,无鼻塞、流涕,无四肢关节疼痛,无腹痛、腹泻,无尿频尿急尿痛等不适,当时未给予特殊治疗,间断发热,8月10日左右患者到秭归县医院就诊。•秭归县医院:查血常规、疟原虫、乙肝三对、HIV未见异常。行血培养提示非发酵革兰氏阴性杆菌,秭归医院给予抗感染、抗真菌及对症支持治疗,患者仍间断发热,为求进一步诊治8月26日来我院,门诊以“发热待查”收入血液科。发病以来患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常。体力下降,体重无明显变化。•体检:神志清楚,颈软,无贫血貌,全身皮肤黏膜无出血点。心肺听诊无异常,胸骨叩击痛阴性。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝未扪及,脾脏肋下1cm。腹水征阴性。双下肢不肿。•入院后查血常规:血沉32mm/h;C-反应蛋白(CRP)25.77mg/L;降钙素原(PCT)0.05ng/mL;肝功能:谷丙转氨酶(ALT)108U/L,谷草转氨酶(AST)65U/L,肺CT平扫]1、双肺纤维化灶,建议复查。2、脾脏增大、增厚,建议进一步检查。[肝胆脾胰,彩超]胆囊息肉。脾大。骨髓细胞学提示:刺激性骨髓象。诊断:感染性发热?•血液科予以头孢哌酮舒巴坦+环丙沙星抗感染治疗,体温稍下降。随后血培养、骨髓培养均为布鲁氏杆菌感染。9月1日转至我科。予以抗感染治疗(多西环素0.2/d+利福平600mg/d,连用6周)及对症处理后体温降至正常。主要内容•一、概述•二、病原学•三、流行病学•四、布病的发病机理•五、临床表现•六、诊断及鉴别诊断•七、治疗•八、防制措施一、概述布鲁氏菌病(Brucellosis,简称布病)是由布鲁氏菌(简称布氏菌)侵入机体,引起传染-变态反应性的人兽共患的传染病。临床特点急性期以发热、乏力、多汗、肌肉关节疼痛、肝脾淋巴结肿大为主要表现。慢性期多表现为关节损害等。《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的乙类传染病。布病发展史•在世界上有广泛流行,是全球特别是发展中国家面临的公共卫生问题。经过数十年的努力,至今世界上已有14个国家和地区宣布消灭布病,•在世界200多个国家和地区中已有170多个存在人畜布病,已分布于世界各大洲。•冰岛和维尔京群岛无。•1860年命名为“地中海弛张热”•1897年命名为“波状热”。•1920年被正式命名为“布病”。我国布病流行概况•我国自1905年首次在重庆报告两例布病以来,现已在全国29个省市区发现有不同程度的流行。于50-60年代在我国人畜中有较重流行,自70年代布病疫情逐年下降,至90年代初人间感染率仅为0.3%,发病率只有0.02/10万。•但自1993年布病疫情出现了反弹,1996年我国部分省区疫情明显回升。2009年达高峰。这个现象与世界上部分地区的布病疫情遥相呼应,该状态已引起世界和我国有关部门的关注。我国疫情疾病分布•时间分布:2009年疫情与往年一致,在春、夏季发病较多,3~7月的病例数占全年病例总数的64.07%。•人群分布–男女发病数比例2.8:1,以青壮年为主,20~60岁组病例占90.24%,40~45岁组发病率最高。发病人群以农民为主,占73.16%,其次为牧民,占14.78%。•长沙市疫情:2010年宁乡喻家坳一例输入性病例。2012年宁乡发生一起因输入病羊导致人感染事件,疫情涉及5个乡镇,10多个家庭。布病的危害布病造成的危害及损失:布病造成的损失是双重的,即人、畜两个方面都受损失。影响人体的健康:人患布病常因误诊而转为慢性,反复发作长期不愈,少数患者会导致死亡。阻碍畜牧业的发展:有资料表明:绵羊患布病后流产率为57.5%,牛布病流产率31.2%。就世界范围而论,因布病造成的直接经济损失,包括家畜流产、消瘦、乳肉产量减少、影响畜种改良和推广以及人群劳动能力的损失或下降等,估计每年损失可达数十亿美元。二、病原学•布菌的形态:是一组微小的球状、球杆状、短杆状细菌。有6种布菌。可分为6型:羊型、牛型、猪型、犬型、森林鼠型、绵羊副睾型。但仅前4型对人类致病,另2型对人的感染国内外均无报道。羊种最小、牛种次之、猪种最大。•布菌的染色特点:可被所有碱性染料着色,革兰氏阴性菌。•布菌培养条件:布氏杆菌属无芽孢的革兰氏阴性小球杆菌,在培养基上生长缓慢,可在弱酸或弱碱性培养基上生长繁殖,适宜PH值为6.6-7.4,适宜温度为20-40℃,最适宜温度为37℃,超过42℃不生长。二、病原学一般自然环境:水、土、粪、圈生存4个月以上。畜舍:4-5个月以上水:5天-4个月鲜牛乳:2天-18个月土壤:4天-4个月冻肉:14-47天尘埃:21-72天对湿热、消毒剂、紫外线、抗生素敏感,对低热、干燥有较强的抵抗力。•物理因子抵抗力:对直射日光数分钟,最长4小时,散射日光7-8天,直射紫外线5-10分钟,斜射紫外线10-30分钟就可杀死。湿热55℃生存时间为60分钟,湿热100℃生存1-4分钟。二、病原学•化学因子抵抗力:药物名称浓度(%)生存时间新洁尔灭0.130s石碳酸1-21-5分钟来苏儿21-3分钟来苏儿31分钟内漂白粉0.2--2.52分钟内肥皂水220分钟以上三、流行病学(贮存宿主及传染源)布氏菌的宿主很多,已知有六十多种动物(家禽、家畜、野生动物、驯化动物)可以作为布氏菌贮存宿主。然而,布病往往先在家畜或野生动物中传播,随后波及人类,是人畜共患的传染病。各种饲养动物:羊(山羊和绵羊)、牛、猪在布病流行病学上最为重要,既是动物布病的主要传染源,也是人类布病的主要传染源。鹿、犬和其他家畜居次要地位。传染源我国北方大部分地区羊是主要传染源,有些地方牛是主要传染源。羊作为传染源:山羊、绵羊都对布氏菌易感,感染率可高达40%以上。装满细菌的口袋:指胎盘和流产羔羊中含有大量布氏菌。实验布病绵羊流产后1-3个月经常在乳汁、尿、阴道分泌物中检出布氏菌。有的病羊产羔一年后,乳汁中仍带菌。绵羊感染布病后1.5-2年,约有23%的羊能在体内检出病原体。在羊布病疫区,人群感染率可高达42%,患病率高于7%。传染源牛作为传染源:黄牛、水牛、奶牛、牦牛均易感染布病,牛布病阳性率可达23%以上。世界各国特别是乳牛在发达国家都曾有过布病。在牛布病疫区,人的感染率高达30-40%,但出现明显临床症状的人仅占0.3-0.5%。病牛主要在牛群中传播,可引起爆发性布病流产,但对人的致病意义小于羊。传染源猪作为传染源:猪对布病敏感,感染率10%以上。通常由猪种布氏菌侵犯。猪布病也是以流产为特征,从流产的猪胎儿、胎盘、羊水,甚至尿液以及公猪的精液都能检出布氏菌。我国从接触猪的饲养员和屠宰工人检出12株猪种菌,证实了猪是不可忽视的传染源。传染源人作为传染源:布病患者可以从乳汁、脓汁、尿、阴道分泌物排出布氏菌已得到细菌学证实。国内外也报道了一些感染人的实例:有的在家中护理病人感染;有的通过性生活感染。然而,大量的病例调查分析绝大多数均为非病人传染所引起,在病人家和医院内交叉感染很少见。就人类布病而言,因动物传染而发病多见,由人与人发生传染罕见。传播途径布氏菌可以通过体表皮肤黏膜、消化道、呼吸道侵入机体,人的感染途径与职业、饮食、生活习惯有关。经皮肤黏膜直接接触感染:常见于与病畜接触的畜牧兽医、饲养放牧人员、布病专业工作者和畜产品加工企业等职业人群中,因此,我国和某些国家或地区把布病定为职业病。传播途径—经消化道、呼吸道感染经消化道感染:主要是通过食物或饮水,布氏菌经口腔、食道黏膜进入机体,喝生奶、吃生奶制品、吃生拌肉或生肝、吃未煮熟的肉(烤肉、涮肉等)或者手不洁拿吃食物等都容易患病。病畜流产物、分泌物、排泄物污染草场、水源,是牲畜消化道感染的重要原因。经呼吸道感染:常见于吸入被布氏菌传染的飞沫、尘埃。人群易感性人群对布氏菌普遍易感。病后或疫苗接种后人群对布氏菌有一定的免疫力(病后免疫一般能持续2年,接种菌苗后的人群中仍有部分人对布氏菌易感)。四、布病的发病机理感染过程:感染过程的形成及临床表现特点,在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。•感染过程大致分为五个阶段1.淋巴源性迁徙阶段;2.菌血症阶段;3.多发性病灶形成阶段;4.慢性布病阶段;5.慢性纤维化阶段1、淋巴源性迁徙阶段布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结,往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症,最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。细菌被吞噬细胞吞噬,布氏菌在胞内生存并大量繁殖,淋巴结成为布氏菌的贮存地,以此形成原发病灶2、菌血症阶段布氏菌在原发病灶大量繁殖病原体血行播散冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流吞噬吞噬细胞当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力细胞外繁殖败血症菌体破坏释放内毒素破坏白细胞等,释放内源性致热物质局部组织炎症,变性坏死3、多发性病灶形成阶段细菌随血流到达全身实质脏器多发性病灶或转移病灶由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生,所以富有网状内皮细胞的脏器,如肝、脾、淋巴结,骨髓等均可受累,病变复杂。4、慢性布病阶段肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖,破坏代谢产物、内毒素等物质不断进入血流毒血症反复发作机体致敏部分病人,体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止,但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变,以及由此而产生的残余症状,如关节强直等。5、慢性纤维化阶段布氏菌消化道皮肤粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴结感染量少、毒力弱机体抵抗力强布氏菌在淋巴结内局限感染量大、毒力强机体抵抗力弱血行播散(菌血症、败血症、毒血症)多发性病灶形成迁延性病灶病灶外播散残余变态(消散、纤维化)隐性感染痊愈慢性期急性期治疗各系统病理变化•皮肤:原发性和继发性病变。•淋巴结:充血、浆液性渗出;增生性肉芽肿•血管系统:主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。•心脏:特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。•肝、脾:布氏菌性肝炎,网状内皮和淋巴增生引起肿大。•骨髓:坏死、营养不良和纤维化。•肺:卡他性肺炎•泌尿生殖系统:间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎•神经系统:中枢:脑膜炎、脑炎、脊髓炎;周围:腰骶后根和坐骨神经。•运动器官:骨、关节、肌肉、韧带均可受累;关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。各系统病理变化五、临床表现临床症状和体征潜伏期:1-3周,平均为2周。发病和前驱期症状:起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。起病急剧者约占10%,一般没有前驱期症状。主要症状•发热:是常见临床表现之一,可见于各期病人,常伴有寒战。•热型不一,变化多样。4.2531无热0.413稽留热9.3363驰张热12.7893间歇热15.36112不规则热42.11307低热15.78115波状热构成比(%)例数热型布病患者在高烧时一般神志清醒,甚至自觉尚好,但体温下降时自觉症状增多,并加剧,这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。在抗生素普遍应用之前,波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天,长者数周。近年来波状热型已较少见。•多汗多汗为布病主要症状之一,尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重,体温下降时更为明显,常可湿透衣裤,使患者感到紧张、烦燥,甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。•骨关节肌肉等疼痛急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。急性期呈游走性,主要在大关节,疼痛剧烈。慢性期局限于某一部位,以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见,常因劳累或气候变化而加重。头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛:腰骶神经、肋间神经、坐骨神经•乏力这一症状为全部病人所具有,尤以慢性期患者为甚,患者自觉疲乏无力,能吃不爱动,故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。•其它症状急性期患者可以产生极度的毒血症,血小板减少,心内膜炎。食欲不振,腹泻,便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠,失眠,烦燥,畏寒喜
本文标题:2014布鲁氏菌病诊疗指南1028
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